Il est un actif dont la France dispose et qu’aucune politique publique récente ne semble avoir identifié comme tel : la capacité d’invention des équipes de terrain. L’histoire des structures psychiatriques françaises, largement ignorée des décideurs actuels, est d’abord celle de cette inventivité — celle de psychiatres, de psychologues, de psychanalystes, d’infirmiers, d’éducateurs, d’orthophonistes et de travailleurs sociaux qui, depuis l’après-guerre, ont conçu et fait vivre des dispositifs d’accueil, de soin et d’accompagnement au plus près du lieu de vie des personnes, pour des réponses mieux ajustées et pour favoriser leur inclusion sociale. Les centres médico-psycho-pédagogiques eux-mêmes, dont l’état des lieux dressé plus haut montre à quel point ils sont aujourd’hui saturés, n’ont pas été créés par une administration : ils l’ont été dans l’immédiat après-guerre par des psychanalystes et des pédagogues ouverts à la psychanalyse, et c’est de cette invention-là que procède le maillage de proximité que la puissance publique se contente aujourd’hui de gérer. Il faut nommer aussi, dans cette histoire, le travail considérable de Roger Misès, dont la classification et l’œuvre institutionnelle ont fourni à la pédopsychiatrie française une articulation entre le soin, l’éducation et la prise en compte du handicap dont on mesure mieux aujourd’hui, à l’observer se défaire, ce qu’elle avait de précieux.
Le mouvement en faveur des structures intermédiaires, au début des années 1980, en offre une autre illustration. Organisé notamment autour de l’Association pour l’étude et la promotion des structures intermédiaires, présidée par Jean-François Reverzy, ce courant visait la mise en place d’alternatives à l’hospitalisation asilaire ; il se démarquait de l’antipsychiatrie et, pour une part, de la psychothérapie institutionnelle, et se situait davantage dans la filiation de la psichiatria democratica de Franco Basaglia en Italie, en lien étroit avec la politique de secteur. Il a théorisé et promu le développement de microstructures de soin et de vie implantées directement au cœur de la cité, servant de passerelles de transition entre l’hospitalisation complète et l’autonomie : appartements thérapeutiques, foyers de post-cure, accueils de jour et ateliers thérapeutiques hors les murs. Ces dispositifs n’ont pas été conçus dans une administration centrale puis déployés sur le territoire : ils ont été inventés par des équipes, à partir de situations cliniques concrètes, puis reconnus. L’un des rédacteurs de ce livre blanc a ainsi co-fondé, au début des années 1980 à Argenteuil, dans un immeuble d’habitation à loyer modéré, une structure alors nouvelle — La Galiote, foyer de post-cure et lieu de transition — destinée à permettre la sortie de l’hôpital et à soutenir la réinsertion sociale et la reprise du travail. On notera, comme un indice de la durée de vie de ces inventions de terrain, qu’un rapport remis en 2016 à l’Agence régionale de santé d’Île-de-France sur l’action de la psychiatrie pour l’accès et le maintien dans le logement des personnes vivant avec des troubles psychiques y consacre encore l’une de ses illustrations cliniques.
La période de la pandémie de covid-19 a fourni la démonstration la plus récente et la plus nette de cette capacité. Dans un contexte de dépassement et de paralysie des organisations, et des agences régionales de santé en particulier, ce sont les équipes des services publics d’une part, les praticiens libéraux d’autre part — parmi lesquels de nombreux psychanalystes — qui ont mis en place, en quelques jours et le plus souvent sans instruction ni financement, des lieux d’écoute, d’accompagnement et de suivi : accueils téléphoniques, consultations en visioconférence, soutien aux parents, visites à domicile, permanences pour les adolescents déscolarisés. Ce qui a tenu, pendant ces mois-là, a tenu par l’initiative des professionnels, non par le pilotage.
Or cette ressource est aujourd’hui déconsidérée et, plus gravement, empêchée. Elle est déconsidérée par un discours public qui associe volontiers l’initiative clinique à l’amateurisme et l’ancienneté d’un dispositif à son obsolescence. Elle est empêchée par un mode d’administration qui ne finance plus que ce qui a été prévu : appels à projets aux cahiers des charges rédigés d’avance, indicateurs d’activité qui comptent des actes plutôt que des liens, protocoles nationaux qui laissent aux équipes le soin de l’exécution mais non celui de la conception, et une charge administrative croissante qui consomme précisément le temps dont toute invention a besoin. Le paradoxe est complet lorsque l’on rapproche ce constat de celui que dresse la deuxième partie de ce texte : la méthodologie internationale des interventions complexes reconnaît que l’adaptation continue d’une intervention à son contexte est une propriété constitutive de son efficacité, au moment même où l’administration française fait de cette adaptation une anomalie à réduire. Reconnaître, protéger et financer la capacité d’initiative des équipes n’est donc pas une concession nostalgique au passé de la discipline : c’est une exigence d’efficacité, et l’une des conditions de l’attractivité de métiers dont le § 1.9 a décrit la crise. Les propositions de la troisième partie en tirent les conséquences, en particulier celles qui concernent la gouvernance territoriale et le soutien à la recherche clinique de terrain.