Un état des lieux honnête de la santé mentale de l’enfant ne peut faire l’économie d’une réflexion sur la prévention et le repérage précoce, tant il est aujourd’hui documenté, dans la plupart des grands champs de la pédopsychiatrie, que la précocité de l’intervention conditionne largement le pronostic à long terme. Cette prévention se joue à plusieurs niveaux, qui appellent des réponses différenciées. Elle se joue d’abord dès la période périnatale : la dépression du post-partum, insuffisamment dépistée, expose le nourrisson à un risque avéré de troubles précoces de la relation et du développement ; un accompagnement renforcé des parents dès la grossesse, en particulier dans les situations de vulnérabilité psychosociale repérées par la protection maternelle et infantile, constitue l’un des investissements les plus rentables, au sens le plus large du terme, de toute politique de santé mentale de l’enfant. Elle se joue ensuite dans le cadre scolaire, où les psychologues de l’Éducation nationale — seuls professionnels de l’institution scolaire formés à la psychologie, et dont la place demeure insuffisamment reconnue — ainsi que les enseignants, les infirmiers et les médecins scolaires occupent une position privilégiée de repérage précoce des difficultés de l’enfant et de l’adolescent, à condition de disposer du temps, de la formation et des effectifs nécessaires pour l’exercer — ce qui suppose un investissement dans la médecine scolaire, aujourd’hui en grande difficulté démographique. Elle se joue enfin dans la formation des professionnels de la petite enfance — crèches, assistantes maternelles, professionnels de la protection de l’enfance —, dont la capacité à repérer des signes précoces de souffrance ou de trouble du développement conditionne la rapidité de l’orientation vers une évaluation spécialisée.
Ce texte insiste sur le fait que cette prévention précoce ne doit en aucune façon se transformer en dépistage systématique et anxiogène, qui exposerait au risque, déjà signalé dans la première partie de ce texte, du surdiagnostic et des effets d’annonce prématurés. Il s’agit, non de multi-plier les grilles de repérage administrées de façon automatique, mais de renforcer la capacité d’observation clinique fine des professionnels de première ligne, et de fluidifier l’accès à une évaluation spécialisée lorsque cette observation le justifie — ce qui renvoie directement à la nécessité, développée dans la troisième partie, de reconstruire une offre de soins de proximité capable d’accueillir rapidement ces situations.
La commission des 1000 premiers jours offre, à l’échelle d’une politique publique nationale, une illustration institutionnelle de cette exigence de prévention précoce fondée sur la relation plutôt que sur le seul dépistage. Lancée par le président de la République en septembre 2019 et présidée par le pédopsychiatre Boris Cyrulnik, qui en a remis le rapport en septembre 2020 au secrétaire d’État chargé de l’Enfance et des Familles, cette commission réunissait dix-huit experts de la petite enfance, parmi lesquels le pédopsychiatre et psychanalyste François Ansermet, professeur émérite aux universités de Genève et de Lausanne et ancien chef du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent des Hôpitaux universitaires de Genève, dont les travaux ont notamment contribué à articuler les apports des neurosciences et la clinique psychodynamique du sujet. Le rapport de la commission, Les 1000 premiers jours : là où tout commence, formule soixante-quinze propositions destinées à accompagner les familles depuis le quatrième mois de grossesse jusqu’aux deux ans de l’enfant — entretien prénatal précoce généralisé, refonte du congé parental, renforcement du soutien à la parentalité, formation des professionnels de la petite enfance au repérage des troubles précoces de la relation parent-enfant. Ce rapport conforte, depuis l’intérieur même de l’action publique, la conviction que ce livre blanc défend tout au long de ce paragraphe : investir dans l’accompagnement relationnel précoce des familles, plutôt que dans le seul dépistage biomédical de l’enfant, constitue le levier de prévention le plus déterminant pour sa santé psychique future.
Deux nuances doivent cependant être apportées à ce qui précède, et ce livre blanc tient à les formuler lui-même plutôt que de les laisser à ses contradicteurs. La première est que la périnatalité n’est pas, dans le paysage décrit au § 1.1, le parent pauvre qu’on pourrait croire : elle constitue au contraire l’un des rares segments du champ à avoir effectivement reçu des financements dédiés. À la suite du rapport des 1000 premiers jours, des mesures annoncées le 28 septembre 2020 ont affecté dix millions d’euros à la psychiatrie périnatale — cinq millions pour la création de dix unités parents-bébé, cinq millions pour la constitution de vingt équipes mobiles —, deux cents postes de professionnels de santé dans une centaine de maternités prioritaires, trente-cinq millions d’euros au renforcement de la protection maternelle et infantile et dix millions à la généralisation de l’entretien prénatal précoce ; s’y sont ajoutés l’allongement du congé de paternité en juillet 2021 et une série d’appels à projets régionaux consacrés à la feuille de route « 1000 jours ». Ce livre blanc s’en félicite sans réserve, et le dit d’autant plus volontiers qu’il s’agit là d’un des rares cas où l’argent public est allé vers le lien plutôt que vers l’évaluation. Il note seulement l’écart entre l’annonce et la réalité — l’entretien prénatal précoce ne bénéficie encore qu’à moins d’un tiers des grossesses —, et rappelle que ces moyens portent sur les tout premiers mois de la vie, non sur la continuité du soin qui doit leur faire suite.
La seconde nuance est de fond, et elle engage l’honnêteté de la démarche : on ne peut pas tout prévenir. La prévention précoce réduit des risques ; elle ne promet pas l’éradication de la souffrance psychique de l’enfant, et ce livre blanc se garderait de le laisser entendre. Une part des troubles survient sans signe annonciateur repérable ; une autre procède d’événements — deuil, séparation, migration, accident, violence, effondrement d’un cadre familial jusque-là solide — qu’aucun dispositif de repérage ne peut anticiper ; d’autres tableaux encore se déclarent à l’adolescence sans qu’aucune anomalie de la relation précoce n’ait permis de les prévoir. Surpromettre sur la prévention produit trois effets dont ce texte a décrit ailleurs les mécanismes : cela fait insidieusement porter aux parents la responsabilité de ce qui n’a pas été prévenu, alors que le § 1.5 en fait des partenaires et non des suspects ; cela justifie l’extension du dépistage systématique et nourrit l’inflation diagnostique analysée au § 1.3 ; et cela prépare la déception qui servira demain d’argument au désinvestissement, lorsqu’on constatera que les troubles n’ont pas disparu. Investir en amont ne dispense donc jamais de financer l’aval : une politique honnête soutient les deux à la fois, et ce livre blanc, qui plaide pour l’intervention précoce, tient à dire dans le même mouvement qu’elle ne saurait tenir lieu d’offre de soin pour les enfants et les adolescents dont personne n’aura pu prévenir le trouble.