La question des psychotropes chez l’enfant cristallise des positions souvent caricaturales, que cette partie entend dépasser par une position nuancée mais claire.
Il existe des indications solidement établies à la prescription de certains psychotropes chez l’enfant et l’adolescent, dans des situations cliniques précises et après évaluation rigoureuse : le méthylphénidate (commercialisé notamment sous les noms de Ritaline, Concerta ou Quasym) dans certaines formes sévères de TDAH avec retentissement fonctionnel majeur, les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine dans certaines dépressions et certains troubles obsessionnels compulsifs sévères de l’adolescent, résistants à la psychothérapie seule, les antipsychotiques dans les troubles psychotiques avérés ou dans certaines comorbidités sévères de l’autisme. Nier cette réalité clinique, ou entretenir une suspicion systématique à l’égard de toute prescription, desservirait les enfants qui en ont un besoin réel et bien documenté. Mais cette reconnaissance doit s’accompagner de plusieurs mises en garde, elles aussi documentées. Le rapport du HCFEA de mars 2023 relève une augmentation préoccupante des prescriptions de méthylphénidate chez des enfants de plus en plus jeunes, parfois avant l’âge de six ans, sur des durées prolongées et avec des niveaux élevés de co-prescriptions dont les effets à long terme demeurent largement inexplorés. Les essais cliniques ayant établi l’efficacité de ces traitements portent, pour la plupart, sur des durées de suivi courtes — de quelques semaines à quelques mois —, alors que les prescriptions réelles s’étendent souvent sur plusieurs années, dans un contexte où le cerveau de l’enfant est encore en plein développement. Aucune prescription médicamenteuse pédiatrique en psychiatrie ne devrait donc être envisagée comme une réponse suffisante en elle-même, ni comme un substitut à l’accompagnement psychothérapeutique, familial et éducatif : elle doit s’inscrire dans un projet de soin global, être réévaluée régulièrement, et faire l’objet d’une information loyale des parents et, autant que possible, de l’enfant lui-même sur les bénéfices attendus, les incertitudes et les alternatives.
Le cas du méthylphénidate mérite, à ce titre, d’être précisé davantage. Ce psychostimulant, commercialisé depuis les années 1990 sous plusieurs spécialités (Ritaline, Concerta, Quasym), agit en augmentant la disponibilité de la dopamine et de la noradrénaline dans la fente synaptique, avec pour effet un éveil cortical et une stimulation de la vigilance ; son efficacité sur les symptômes cardinaux du TDAH est réelle, mais elle demeure le plus souvent limitée dans le temps et ne se maintient pleinement qu’associée à un accompagnement plus large.
Contrairement à une crainte fréquente chez les familles, il n’entraîne, dans le cadre d’un usage thérapeutique conforme aux recommandations, ni dépendance physique ni syndrome de sevrage à proprement parler. Le risque documenté est ailleurs : celui du mésusage, c’est-à-dire d’un détournement de la molécule à des fins de dopage cognitif — une pratique attestée notamment chez des lycéens et des étudiants qui en attendent, souvent à tort, une amélioration de leurs performances intellectuelles en période d’examen.
Cette possibilité même de détournement invite à interroger un phénomène plus large et plus préoccupant : celui de diagnostics que l’on pourrait qualifier de pharmaco-induits, c’est-à-dire taillés sur mesure pour justifier a posteriori la prescription d’une molécule disponible, plutôt que construits en amont d’une évaluation clinique indépendante de toute considération thérapeutique. Ce renversement de la logique diagnostique — où la disponibilité d’un traitement en vient à orienter la formulation du diagnostic plutôt que l’inverse — rejoint directement l’inflation diagnostique déjà décrite au § 1.3, et se trouve encouragé par la pression scolaire et sociale évoquée au § 1.7, qui nourrit chez certaines familles le fantasme d’un enfant augmenté : un enfant dont les capacités d’attention, de concentration et de performance scolaire seraient optimisées par la pharmacologie, au risque de confondre le traitement d’un trouble avéré et l’amélioration artificielle d’un fonctionnement par ailleurs normal.
Face à ces risques de mésusage et d’installation d’une dépendance psychologique à l’effet du produit plutôt qu’à la substance elle-même, la déprescription doit être reconnue comme un acte médical à part entière, et non comme un simple renoncement thérapeutique : elle suppose une réévaluation régulière et argumentée de la pertinence du traitement, une préparation de l’enfant et de sa famille à l’arrêt ou à la réduction posologique, et une vigilance particulière aux périodes de vulnérabilité — changement d’établissement scolaire, examens, transitions familiales — où la tentation du maintien ou de l’augmentation des doses par simple facilité est la plus forte.
Dans tous les cas, l’enfant traité par psychotrope demeure un enfant en développement, inscrit dans une famille et une histoire, dont le soutien psychique, relationnel et familial reste la condition de tout mieux-être durable.