La question de la dysphorie de genre chez l’enfant et l’adolescent appelle, dans cet état des lieux, une mention brève mais explicite, non parce qu’elle serait secondaire, mais parce qu’elle concentre à elle seule des tensions que ce livre blanc analyse ailleurs pour l’ensemble du champ, et que le traitement polémique dont elle fait l’objet dans le débat public interdit d’en attendre, ici, autre chose qu’un rappel de méthode. La catégorie diagnostique elle-même est récente et de statut mouvant : la « dysphorie de genre » ne remplace le « trouble de l’identité de genre » du DSM-IV que depuis le DSM-5, en 2013, et l’Organisation mondiale de la santé a reclassé, à compter du 1er janvier 2022, l’« incongruence de genre » hors du chapitre des troubles mentaux et du comportement de la Classification internationale des maladies. Ce déplacement nosographique, quelle que soit la légitimité de son intention de dépathologisation, signale par lui-même que l’on n’a pas affaire à une entité clinique stabilisée mais à une catégorie en cours de redéfinition. Le débat public, quant à lui, est dominé par deux positions également dommageables à l’enfant : l’une assimile toute prudence clinique et tout temps d’exploration à un déni, voire à une maltraitance ; l’autre nie la réalité de la souffrance exprimée par ces enfants, la réduit à un effet de mode ou l’instrumentalise au service d’une cause qui leur est étrangère. Entre ces deux polarités, qui occupent l’essentiel de l’espace médiatique, la grande majorité des cliniciens de terrain exerce une pratique beaucoup plus mesurée que le débat ne le laisse entendre.
Quelques principes, largement partagés par les professionnels de l’enfance quelle que soit leur sensibilité clinique, suffisent à cadrer la prise en charge. La protection de l’enfance d’abord : un mineur dont l’identité est encore, par nature, en cours de construction ne doit pas être engagé dans une voie médicale ou chirurgicale dont certains effets sont irréversibles sans que le temps clinique nécessaire à l’évaluation de la stabilité de sa demande ait été respecté. L’école ensuite, qui doit pouvoir accueillir ces enfants sans les exposer ni à la stigmatisation ni à une pression institutionnelle dans un sens ou dans l’autre, et dont les personnels ont besoin d’une formation qui leur fait aujourd’hui défaut. Les parents enfin, qui doivent être soutenus et non suspectés — exigence qui rejoint directement celle que le § 1.5 formule à propos des familles en général. Ce livre blanc souscrit sans réserve à l’interdiction, par la loi du 31 janvier 2022, des pratiques visant à réprimer ou à modifier l’orientation sexuelle ou l’identité de genre d’un mineur, et rappelle que cette même loi distingue explicitement de telles pratiques de l’accompagnement et de l’écoute ; la même vigilance vaut, symétriquement, à l’égard d’une validation automatique de la première demande sans exploration suffisante, qui expose l’enfant au risque d’enfermement identitaire précoce décrit au § 1.3 sous le nom d’effet de boucle, alors que la nature développementale de cette construction, rappelée au § 2.4, voudrait qu’elle demeure une hypothèse ouverte.
Sur le fond des traitements, ce livre blanc se borne à un constat de fait, qui relève exactement de son objet : des systèmes de santé comparables, examinant une littérature largement commune, parviennent à des conclusions divergentes. Le modèle affirmatif porté par les Standards of Care version 8 de la World Professional Association for Transgender Health, publiés en 2022, a supprimé l’âge minimal de seize ans que fixait la version précédente pour l’introduction d’un traitement hormonal, au profit d’une évaluation individualisée ; au terme de revues systématiques indépendantes, plusieurs autorités sanitaires nationales ont au contraire conclu à l’insuffisance de la base de preuve — la revue indépendante dirigée par la pédiatre Hilary Cass pour le NHS britannique en avril 2024, l’agence nationale suédoise de la santé en 2022, les recommandations finlandaises de 2020 —, et l’Académie nationale de médecine, dans un communiqué adopté le 25 février 2022 à une majorité resserrée, préconise en France un accompagnement psychologique prolongé de l’enfant et de ses parents avant toute décision, prudente et collégiale. Ce désaccord n’est pas un déficit local de rigueur : il est l’expression, sur un objet clinique particulier, des limites structurelles que la deuxième partie de ce texte analyse pour l’ensemble de la pédopsychiatrie — l’absence, à ce jour, d’un niveau de preuve permettant de trancher unilatéralement. La conséquence pratique est la même qu’ailleurs dans ce livre blanc : ni le déni de la souffrance de ces enfants, ni la fermeture prématurée du débat scientifique par l’un ou l’autre camp, mais un accompagnement psychique de qualité, un temps clinique respecté, une recherche indépendante et méthodologiquement rigoureuse, et le respect, en toutes circonstances, de la personne de l’enfant et de sa famille.