Synthèse

Cette synthèse est destinée aux lecteurs qui ne pourront pas prendre connaissance de l’ensemble du texte : parlementaires, journalistes, responsables administratifs, membres de cabinets ministériels, représentants d’associations. Elle est conçue pour se suffire à elle-même. Les renvois entre parenthèses indiquent, pour chaque point, le paragraphe du livre blanc où il est développé et documenté.

S.1Ce que demande ce livre blanc, en dix lignes

Ce livre blanc est porté par des pédopsychiatres, psychiatres, psychologues et psychanalystes, tous cliniciens et professionnels de terrain qui exercent auprès d’enfants et d’adolescents en souffrance psychique. Il ne conteste ni la science, ni le diagnostic, ni le médicament, ni l’imagerie, ni la génétique, ni le numérique. Il conteste une chose précise : qu’une partie de ce qui s’impose aujourd’hui comme « la science » dans la décision publique doive son autorité moins à la solidité de ses résultats qu’à une capacité d’entraînement médiatique et institutionnel, et que ce déséquilibre d’influence se traduise en normes administratives qui restreignent l’offre de soin. Il demande le rétablissement d’un équilibre : que la psychiatrie du lien — celle qui travaille par la parole, la relation, la durée et l’alliance avec les familles — soit reconnue, évaluée par des méthodes ajustées à sa nature, et financée à la hauteur de ce qu’elle documente, aux côtés d’une psychiatrie dite de précision dont les apports ne sont pas contestés mais dont l’exclusivité l’est. Il refuse avec la même netteté l’hypothèse inverse : celle d’un État qui trancherait par voie administrative, au bénéfice d’un paradigme unique, un débat que la science elle-même ne tranche pas.

S.2L’état des lieux : une demande qui s’emballe, une offre qui recule

Les indicateurs convergent sans exception. Santé publique France dénombrait, en 2024, 77 041 passages aux urgences pour geste auto-infligé sur l’ensemble du territoire. Une étude de la DREES conduite avec Santé publique France à partir du système national des données de santé, publiée en mai 2024, retrace l’évolution des taux d’hospitalisation pour geste auto-infligé entre 2007 et 2022 et documente une rupture sans précédent à partir de 2021 chez les filles et les jeunes femmes : comparée à la moyenne 2010-2019, la moyenne 2021-2022 progresse, en hôpital de médecine somatique, de 71 % chez les 10-14 ans, de 44 % chez les 15-19 ans et de 21 % chez les 20-24 ans ; en psychiatrie, où la hausse est plus forte encore, elle atteint respectivement 246 %, 163 % et 106 % (§ 1.1).

Dans le même temps, l’offre publique se réduit. Le nombre de pédopsychiatres, toutes activités confondues, est passé de près de 3 100 praticiens en 2010 à moins de 2 000 en 2022, soit une baisse de 34 % en douze ans, qui atteint 40 % pour les seuls postes salariés hospitaliers entre 2010 et 2025 — alors que le nombre d’enfants suivis augmentait de 60 % sur vingt ans, que les hospitalisations plus que doublaient et que le recours ambulatoire progressait de près de 35 %. La répartition territoriale est radicalement inégale : les densités varient de un à quatre selon les départements, et une dizaine de départements ne comptent plus aucun pédopsychiatre libéral (§ 1.1, § 1.6).

Le résultat se lit dans les délais. Début 2024, l’attente moyenne atteignait dix-huit mois pour un rendez-vous en centre médico-psychologique et six mois avant une première consultation en centre médico-psycho-pédagogique — délai qui a doublé depuis 2010. Au 31 décembre 2024, près de 33 800 enfants et adolescents demeuraient en attente d’un premier rendez-vous en centre médico-psycho-pédagogique, soit une progression de 30 % depuis 2017, dont quinze points pour la seule année 2024 (§ 1.1). Ce que ces chiffres décrivent n’est pas une tension conjoncturelle : c’est un système qui a cessé d’absorber la demande qui lui est adressée, et aucune réforme de la nosographie, de l’évaluation ou du remboursement ne pourra en tenir lieu.

Cette dégradation ne concerne pas seulement les formes constituées de la pathologie. Une étude conduite pour l’ADEME et publiée en 2025 établit que 47 % des adolescents français se disent stressés par l’état de la planète et que 53 % présentent des troubles anxieux mesurables, en progression de dix points depuis 2021 ; une enquête OpinionWay de mai 2026 montre que 61 % des étudiants de 18 à 24 ans se disent inquiets pour leur avenir professionnel du fait de l’essor de l’intelligence artificielle, et 77 % anticipent un marché du travail plus compétitif. Une angoisse de l’avenir, dont les nomenclatures diagnostiques ne savent pas rendre compte parce qu’elle n’est ni purement individuelle ni purement psychopathologique, est aujourd’hui une donnée clinique de première main (§ 1.16).

S.3Ce qui a changé : le diagnostic est devenu un droit d’entrée

La demande n’a pas seulement augmenté : elle a changé de nature, et ce déplacement est peut-être plus lourd de conséquences que la croissance elle-même. Les données de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie établissent que 34 % des enfants reçus en centre médico-psycho-pédagogique y sont adressés par l’Éducation nationale, contre 25 % par les parents eux-mêmes, et que, sur une file active de 141 600 enfants, 21 600 sont accueillis au titre d’une démarche diagnostique quand 80 800 le sont au titre d’un traitement. Une étude de la DREES publiée en mars 2025 retrouve une proportion voisine — 37 % des enfants adressés par l’école — et établit un fait plus troublant encore : entre 2010 et 2022, le délai moyen d’attente s’est allongé de trois mois et demi alors même que la file active de ces centres reculait de 9 %. On attend donc plus longtemps pour être reçu par des structures qui reçoivent moins d’enfants, signe que l’évaluation diagnostique, chronophage et normée, occupe une place croissante dans ce que l’on demande à chaque prise en charge (§ 1.1).

Le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge a nommé sans détour l’effet de ce déplacement : les enfants en situation de mal-être ne sont plus tenus pour prioritaires tant qu’une pathologie n’a pas été diagnostiquée. La souffrance, pour être entendue, doit désormais se présenter sous la forme d’un trouble étiquetable. Ce livre blanc ne conteste à aucun moment la nécessité ni la valeur du diagnostic, qu’il défend explicitement comme un outil clinique légitime et souvent nécessaire (§ 1.3) : il constate qu’il a cessé d’être un outil pour devenir une condition d’accès. L’exemple anglais montre où mène cette logique poussée à son terme : au 30 juin 2026, le service de santé britannique dénombrait 294 792 demandes d’évaluation diagnostique de l’autisme en attente, dont 86,8 % ouvertes depuis plus de treize semaines, et le rapport de la commission indépendante sur le trouble du déficit de l’attention remis en novembre 2025 juge le modèle des centres diagnostiques super-spécialisés ni soutenable ni fondé sur les preuves (§ 1.11). Une file d’attente de près de trois cent mille enfants n’est pas le prix d’une exigence de rigueur : c’est le résultat d’un système qui a fait du diagnostic la condition d’accès au soin.

S.4Un désordre d’organisation : 30 ans de dispositifs empilés

À la pénurie s’ajoute un désordre qui ne se lit sur aucune ligne budgétaire. Depuis plus de trente ans, les pouvoirs publics ajoutent des dispositifs sans penser leurs articulations ni leurs emboîtements, et le plus souvent sans les relier aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Les centres référents des troubles du langage et des apprentissages, puis les plateformes de coordination et d’orientation pour les enfants de zéro à douze ans présentant des signes de trouble du neurodéveloppement, ont institué des circuits nouveaux pour des missions qui incombaient — et incombent toujours — aux centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques. Dans le même mouvement, les réseaux d’aide spécialisée aux élèves en difficulté ont disparu, alors qu’ils constituaient l’une des rares articulations effectives entre l’école et le soin psychique. Le même enfant peut désormais être évalué dans un lieu, orienté depuis un deuxième et suivi dans un troisième, sans qu’aucune instance ne porte la responsabilité de la continuité de l’ensemble (§ 1.20).

S’y ajoute un clivage administratif que trente ans de réformes n’ont pas entamé : celui qui sépare les structures de soin des structures médico-sociales. Un hôpital de jour de pédopsychiatrie et un institut médico-éducatif relèvent d’autorités, de financements et de logiques d’évaluation distincts, alors qu’ils accueillent souvent les mêmes enfants. Ce sont les familles qui en paient le prix, contraintes de reconstituer elles-mêmes une cohérence que le système ne produit pas. Ce que la pédopsychiatrie française demande ici n’est pas un dispositif de plus, mais une conception d’ensemble qui redonne à l’offre publique de proximité sa fonction de pivot et institue, au niveau du territoire, la responsabilité du parcours (§ 1.20, § 3.11).

Ce livre blanc rappelle enfin une ressource que les politiques publiques récentes semblent avoir cessé d’identifier comme telle : la capacité d’invention des équipes. Les centres médico-psycho-pédagogiques ont été créés dans l’immédiat après-guerre par des psychanalystes et des pédagogues, non par une administration ; les structures intermédiaires des années 1980 — appartements thérapeutiques, foyers de post-cure, ateliers hors les murs — ont été inventées par des équipes à partir de situations cliniques concrètes, puis reconnues ; et pendant la pandémie de covid-19, alors que les organisations étaient dépassées, ce sont les services publics et les praticiens libéraux qui ont mis en place en quelques jours, sans instruction ni financement, des accueils téléphoniques, des consultations à distance, du soutien aux parents et des visites à domicile. Cette capacité est aujourd’hui empêchée par un mode d’administration qui ne finance que ce qui a été prévu d’avance (§ 1.21).

S.5Ce que ce livre blanc reconnaît à la science, et ce qu’il lui reproche

Ce texte revendique une exigence scientifique plus stricte, et non plus lâche, que celle de ses contradicteurs. Il reconnaît la valeur de la démarche scientifique, l’apport réel de la génétique et de l’imagerie cérébrale, l’utilité des thérapies protocolisées dans leur registre propre et la place légitime, quoique circonscrite, des médicaments, toujours articulée à un accompagnement psychothérapeutique et familial (§ 1.4, § 2.2). Il rappelle aussi, avec précision, l’état réel des résultats. L’imagerie cérébrale de groupe éclaire des mécanismes développementaux, mais elle ne permet pas aujourd’hui de caractériser des sous-groupes cliniques individualisables : les différences moyennes observées entre groupes de patients et groupes témoins, en particulier dans les troubles du neurodéveloppement, demeurent constamment inférieures à la variabilité interindividuelle, ce qui interdit d’en tirer un critère applicable à un enfant donné (§ 2.15). Thomas Insel, principal architecte de la psychiatrie biologique de précision américaine, a lui-même reconnu publiquement les résultats cliniques limités de quinze années d’investissement massif dans cette seule voie (§ 2.10, § 2.11).

Ce que ce livre blanc conteste est donc précisément identifié : la translation précoce de résultats non stabilisés en normes administratives, par le relais médiatique, l’entregent institutionnel et l’annonce anti-cipée. Une étude fragile, reprise par un communiqué habile, devient en quelques semaines une certitude d’antenne puis une norme, quand la réplication, plus lente, viendra la contredire des années plus tard dans l’indifférence générale (§ 2.1). Le cas des dispositifs d’autorégulation, déployés dans les écoles pour les enfants présentant un trouble du neurodéveloppement, en fournit l’illustration la plus nette : la même recommandation de la Haute Autorité de Santé les présente comme fondés sur les neurosciences sans citer une seule étude d’efficacité, et écarte dans le même mouvement d’autres approches pour insuffisance de preuve — alors qu’aucune évaluation publiée dans une revue à comité de lecture n’étaye les premiers, et que le seul travail français disponible conclut que les enfants autistes y sont ceux qui progressent le moins dans les apprentissages (§ 2.18). Ce livre blanc n’en demande pas la suspension : il demande que la même règle s’applique aux deux. Ce texte nomme également trois registres de conflits d’intérêts qu’il refuse de confondre : financiers ; intellectuels — un attachement identitaire ou une position institutionnelle si liés à un paradigme que toute approche concurrente est disqualifiée par principe, jusqu’à orienter en amont la composition des groupes d’experts ; et émotionnels — l’expérience réelle de familles blessées par des pratiques anciennes, souffrance qu’il faut entendre pleinement sans lui laisser trancher un débat scientifique portant sur les pratiques actuelles (§ 2.12).

S.6Pourquoi l’essai randomisé ne suffit pas pour l’enfant

L’argument central de ce livre blanc est méthodologique, et il n’est pas de son invention. L’essai contrôlé randomisé suppose une intervention standardisée, un comparateur inerte, un critère de jugement unique et un sujet stable. Or l’objet de la pédopsychiatrie est un enfant en développement, pris dans une famille, une école et une culture, dont l’état de base se modifie pendant la durée même de l’étude, et l’intervention consiste pour une part irréductible à parler, à écouter, à soutenir une interaction et à accompagner des parents — c’est-à-dire à s’ajuster continûment à un cas singulier (§ 2.3, § 2.4, § 2.6). Il ne s’agit pas d’exempter ces pratiques de l’évaluation, mais de les évaluer par des méthodes ajustées à leur nature : cas unique formalisé, méthodes cliniques comparées, recherche fondée sur la pratique, recherche qualitative, études observationnelles de long terme en conditions réelles (§ 2.8).

Cette position n’est pas une exception française. Elle est celle du Medical Research Council britannique — l’institution qui a inventé et diffusé mondialement l’essai contrôlé randomisé — qui a établi puis affiné, en 2000, en 2008 et de nouveau en 2021, un cadre méthodologique reconnaissant l’existence d’une catégorie d’interventions dites complexes, dont l’efficacité tient précisément à leur adaptation au contexte, et dont l’évaluation gagne à s’affranchir du seul essai randomisé. Cette catégorie recouvre exactement les psychothérapies psychodynamiques, la psychothérapie institutionnelle, les interventions psychanalytiques, le psychodrame analytique et les approches intégratives et développementales (§ 2.9). Deux conséquences en découlent, que ce livre blanc demande aux pouvoirs publics de tirer. La première est que le niveau de preuve A n’est pas, en pédopsychiatrie, le critère adéquat d’évaluation de la grande majorité des interventions, y compris comportementales. Il ne s’agit pas de dire qu’il serait « hors de portée » — cette formule concède qu’il resterait le sommet d’une échelle unique et que la discipline y serait simplement trop petite. Il s’agit de dire qu’il mesure autre chose : la présomption scientifique et l’accord professionnel constituent le régime de preuve propre de la discipline, non un régime de second rang, et une recommandation qui feindrait l’ignorer ne serait pas plus rigoureuse, seulement moins honnête. La seconde est que ce cadre est une innovation méthodologique de ce siècle, non un legs du passé : la psychiatrie du lien ne résiste pas à la science, elle en accompagne les développements les plus récents (§ 2.9, conclusion générale).

S.7La psychiatrie du lien : ce dont il s’agit exactement

L’expression désigne une pratique, non une école. Elle nomme le travail clinique qui prend appui sur la parole, la relation, l’histoire singulière de l’enfant, son environnement et la confiance construite avec sa famille, et dont la durée est l’instrument autant que le cadre. Ce livre blanc emploie ce terme là où il parlait auparavant de « psychiatrie des interventions complexes », en réservant cette dernière expression à la catégorie méthodologique du Medical Research Council qui en fonde la légitimité scientifique.

Ce que documente la littérature à son sujet mérite d’être rappelé, car il est régulièrement présenté à l’envers dans le débat public. La qualité de l’alliance thérapeutique, avec l’enfant comme avec ses parents, entretient avec le résultat une association constante, tous types de psychothérapie confondus (§ 2.14). Les interventions de guidance et de soutien à l’interaction parentale comptent parmi les résultats les mieux établis de tout le champ : une méta-analyse portant sur soixante-dix études retrouve des effets significatifs sur la sensibilité parentale et sur la sécurité de l’attachement, et établit que les interventions les plus efficaces sont les plus brèves et les plus ciblées, non les plus intensives (§ 1.1). À l’inverse, l’effet global des psychothérapies de l’enfant, mesuré sur près de quatre cent cinquante essais randomisés, est modéré et se réduit encore lorsque le comparateur est le soin habituel — donnée que ce livre blanc rapporte lui-même, parce que la rigueur qu’il réclame vaut d’abord pour ses propres arguments. Ce que ces travaux dessinent est une pédopsychiatrie dont l’acte central n’est ni la prescription ni le bilan, mais le travail sur la relation entre un enfant et les adultes qui l’entourent (§ 1.1).

Les praticiens qui portent ce texte travaillent en partenariat avec les familles, non contre elles ni à leur insu. Ils accompagnent notamment, avec constance et sans jugement, les parents d’enfants présentant un trouble du spectre de l’autisme dans les difficultés réelles de l’interaction que ce trouble engendre, sans jamais leur attribuer la cause du trouble de leur enfant. La caricature inverse, encore répandue jusque dans certains cercles institutionnels, ne correspond en rien à la pratique actuelle (§ 1.5, avant-propos).

S.8Trois dossiers où le débat se joue concrètement

Mon soutien psy. Le dispositif, dont ce livre blanc reconnaît l’intention — lever l’obstacle financier à l’accès à un psychologue —, engage dans sa conception actuelle une définition rétrécie du soin psychique de l’enfant : nombre de séances contraint, tarif qui ne permet pas la durée, orientation implicite vers les seules interventions brèves et protocolisées, et faible articulation avec les structures de proximité. Ce livre blanc en demande la refondation comme instrument de solidarité et non de normalisation : accès direct maintenu, nombre de séances ajusté à la clinique et non au budget, pluralité des approches garantie, et articulation explicite avec les centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques. Il ajoute un constat que le débat public escamote : la consultation en centre médico-psychologique est gratuite, sans plafond de séances ni liste de troubles éligibles, quand « Mon soutien psy » plafonne à douze séances et laisse hors de la gratuité les trois millions de personnes sans complémentaire santé. L’égalité promise est donc, pour une part, une illusion d’optique, et la réponse juste à un délai de dix-huit mois en centre médico-psychologique reste de financer le centre médico-psychologique (§ 1.17, § 3.13).

Isolement et contention des mineurs. C’est le point où ce livre blanc renonce à la nuance qu’il s’impose partout ailleurs. Le cadre légal issu de la loi du 22 janvier 2022 réserve ces mesures aux personnes hospitalisées sans consentement ; or les mineurs hospitalisés en psychiatrie le sont presque toujours en soins libres, à la demande de leurs parents, et ne peuvent donc, pour la plupart, y être légalement soumis. Les données disponibles indiquent pourtant que l’isolement concernerait, selon les établissements, de 15 % à 40 % des mineurs accueillis, pour des durées généralement inférieures à vingt heures mais atteignant exceptionnellement une centaine d’heures ; une enquête de 2024 retrouve environ 9 % de mineurs placés au moins une fois à l’isolement et près de 5 % ayant subi une contention mécanique, chiffres que les chercheurs qui les citent estiment sous-évalués, et la littérature internationale établit qu’entre 27 % et 44 % des mineurs hospitalisés ont subi une contention physique. Ces mesures échappent généralement à tout contrôle judiciaire. Ce que l’expérience établit, en revanche, est que leur recul ne tient ni à une circulaire ni à un indicateur, mais à la qualité du travail d’élaboration des équipes qui accueillent ces enfants — c’est-à-dire à ce que ce livre blanc demande par ailleurs de financer (§ 1.18, § 3.14).

Inclusion et handicap. Ce livre blanc soutient l’inclusion scolaire et sociale des enfants en situation de handicap mental et psychique comme une avancée démocratique et éthique majeure, et distingue rigoureusement l’insertion, l’intégration et l’inclusion. Il alerte sur un double risque : celui d’une inclusion proclamée sans les moyens ni l’intelligence clinique qui seuls peuvent lui donner corps, et celui d’une extension de la notion de handicap à des situations relevant du soin psychique, qui conduirait à ne plus proposer à un enfant en souffrance qu’une compensation là où il faut aussi un soin. Soin et accompagnement du handicap ne doivent être ni opposés ni clivés : c’est la même exigence qui commande de lever le clivage administratif décrit plus haut (§ 1.15, § 1.19, § 3.15).

S.9Numérique et intelligence artificielle : ni rejet ni fascination

Ce livre blanc reconnaît l’intérêt réel de la télépsychiatrie dans un contexte de pénurie et d’inégale répartition territoriale, des outils de suivi longitudinal et de certaines applications validées. Il documente aussi, précisément, les limites des usages les plus mis en avant : les algorithmes de repérage prédictif du risque suicidaire produisent un nombre significatif de faux positifs et de faux négatifs ; les agents conversationnels à visée thérapeutique proposent à l’enfant une relation qui n’en est pas une ; et la dynamique de la promesse, décrite pour la psychiatrie dite de précision, s’y rejoue à l’identique, cette fois portée par un marché (§ 3.9, § 2.16). Le critère qu’il propose est simple et opérationnel : soutenir sans réserve ce qui prolonge et facilite la rencontre clinique, refuser avec la même fermeté ce qui prétend s’y substituer. La même vigilance s’applique à la tentation transhumaniste de l’« enfant augmenté », qui confond le soin avec l’optimisation (§ 2.17).

S.10Une discipline qui n’attire plus : la crise des métiers

Aucune des demandes formulées dans ce livre blanc n’aura d’effet si la discipline continue de perdre ses praticiens, et ce point mérite d’être posé devant les décideurs avec la même netteté que les chiffres d’activité. Le nombre de postes d’internat de psychiatrie fléchés vers la surspécialisation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent demeure insuffisant au regard des besoins ; de nombreux internes s’orientent, leur formation achevée, vers l’exercice libéral plutôt que vers l’hôpital public, faute d’attractivité des carrières hospitalières en rémunération, en conditions de travail et en reconnaissance ; et la désaffection touche tout autant les professions paramédicales et sociales qui constituent le cœur des équipes — infirmiers, psychomotriciens, orthophonistes, éducateurs spécialisés —, dont les postes demeurent durablement non pourvus dans de nombreuses structures publiques (§ 1.9).

Ce livre blanc soutient que cette crise n’est pas seulement salariale, et que la traiter comme telle reviendrait à en manquer une part décisive. Peu de jeunes praticiens choisissent une profession médicale pour n’y remplir que des items de grille et exécuter des protocoles : ce qui attire vers le soin psychique de l’enfant, et ce qui y retient les professionnels en exercice, c’est la possibilité d’une rencontre avec un sujet singulier, pris dans une famille, une histoire et une culture. Une politique publique qui réduirait la pédopsychiatrie à une chaîne de repérage, d’évaluation et d’orientation obtiendrait donc l’inverse de ce qu’elle recherche : elle assècherait la ressource humaine dont dépend l’exécution de ses propres objectifs. La revalorisation des carrières — celle des médecins, mais tout autant celle des professions longtemps oubliées de la fonction publique hospitalière, au premier rang desquelles les psychologues, dont les postes demeurent aujourd’hui trop souvent non pourvus faute de rémunération revalorisée depuis plus de trente ans —, la supervision clinique des jeunes professionnels, la reconnaissance du travail en équipe pluridisciplinaire et le maintien, dans la formation initiale, d’un enseignement clinique approfondi des différentes approches psychothérapeutiques aux côtés de la psychopharmacologie, des neurosciences et de la génétique, relèvent ainsi d’une même logique : rendre à la discipline le sens sans lequel elle ne recrutera plus (§ 1.9, § 3.12).

S.11Ce que ce livre blanc propose, au-delà des principes

La troisième partie du texte décline les demandes en propositions opérationnelles, dont les principales peuvent être résumées ainsi. Soutenir une recherche clinique de terrain dotée de critères de validité adaptés à son objet, et lui flécher une enveloppe identifiée dans les appels à projets de l’Inserm et de la Fédération française de psychiatrie, plutôt que de la faire concourir selon des critères conçus pour un autre type d’objet (§ 3.1). Soumettre à un audit indépendant et contradictoire les études d’efficience utilisées pour orienter les politiques de remboursement en santé mentale de l’enfant, dont l’horizon temporel et les hypothèses appellent un examen que l’on n’a jusqu’ici pas conduit (§ 3.2). Restaurer la liberté thérapeutique du clinicien et le droit des enfants et de leurs familles à une information loyale sur la pluralité des approches disponibles, ainsi qu’au libre choix entre elles (§ 3.3). Garantir une offre de soins de proximité en agissant simultanément sur la démographie médicale, l’attractivité des carrières et la continuité du lien thérapeutique, plutôt que sur le seul volume d’actes (§ 3.4). Faire de la pédopsychiatrie une priorité nationale dotée de moyens propres, sans l’isoler de la psychiatrie générale ni de la médecine de l’enfant, et structurer les dispositifs de transition entre pédopsychiatrie et psychiatrie adulte pour les seize-vingt-cinq ans, âge où les ruptures de parcours sont les plus fréquentes et les plus lourdes de conséquences (§ 3.5).

S’y ajoutent une réponse plurielle et adaptée à chaque grand champ de pathologie plutôt qu’un référentiel unique (§ 3.6) ; une politique de prévention du harcèlement scolaire et du cyberharcèlement articulée au soin (§ 3.7) ; l’intégration de la dimension culturelle et anthropologique de la souffrance dans la formation comme dans la conception des dispositifs (§ 3.8) ; une gouvernance territoriale partagée du soin psychique de l’enfant, qui institue enfin la responsabilité de la continuité du parcours entre le sanitaire, le médico-social et l’école (§ 3.11) ; un investissement de long terme dans la formation, la recherche et l’attractivité de la discipline (§ 3.12) ; la refondation de Mon soutien psy comme instrument de solidarité et non de normalisation (§ 3.13) ; la fin de l’isolement et de la contention des mineurs, assortie du financement de ce qui les fait effectivement reculer, c’est-à-dire du temps d’élaboration des équipes (§ 3.14) ; et une inclusion réelle, dotée des moyens et de l’intelligence clinique qui seuls peuvent lui donner corps, à laquelle les praticiens du soin psychique soient explicitement associés (§ 3.15).

S.12Un calendrier réaliste

Ce livre blanc ne demande pas que tout soit fait en même temps, et il a tenu à distinguer ce qui relève de l’urgence, du moyen terme et du temps long, afin que ses propositions constituent une feuille de route plutôt qu’un catalogue de vœux (§ 3.16).

À court terme, dans l’année qui vient, quatre mesures peuvent être engagées sans attendre : mentionner explicitement, dans les prochaines recommandations de la Haute Autorité de Santé relatives à la pédopsychiatrie, la pluralité méthodologique légitime et le statut d’intervention complexe reconnu par le Medical Research Council ; ouvrir un dialogue formel entre la Haute Autorité de Santé, les sociétés savantes et les associations de familles sur la révision des critères d’évaluation des psychothérapies de l’enfant ; lancer l’audit indépendant et contradictoire des études d’efficience mentionné plus haut ; et flécher, dans les prochains appels à projets de recherche, une enveloppe identifiée pour la recherche clinique de terrain. Aucune de ces quatre mesures n’appelle de dépense significative ni de disposition législative nouvelle.

À moyen terme, sur la durée d’une mandature, il s’agit d’engager la reconstruction de l’offre publique de proximité par un plan pluriannuel de recrutement et de revalorisation des carrières en pédopsychiatrie hospitalière, de généraliser les instances de coordination territoriale, de structurer les dispositifs de transition vers la psychiatrie adulte et de renforcer la pédopsychiatrie de liaison dans les hôpitaux généraux et pédiatriques. À plus long terme, sur une décennie, il s’agit de transformer la formation initiale pour y consolider le pluralisme méthodologique et la clinique transculturelle, et de construire une base nationale de suivi longitudinal des enfants pris en charge en pédopsychiatrie publique, alimentée aussi bien par les indicateurs de la psychiatrie dite de précision que par ceux de la recherche clinique de terrain — instrument dont l’absence explique, pour une large part, que le débat français se déroule aujourd’hui sur des données lacunaires que ce livre blanc a lui-même dû signaler comme telles.

S.13Les douze demandes adressées aux pouvoirs publics et à la Haute Autorité de Santé

Ces douze demandes constituent le cœur opérationnel de ce livre blanc. Elles figurent au § 3.17, où elles closent la troisième partie, et sont reproduites ici intégralement.

reconnaître que le niveau de preuve A n’est pas, pour la grande majorité des interventions en pédopsychiatrie, un critère d’évaluation adéquat — non parce que la discipline serait trop faible pour l’atteindre, mais parce que cet instrument, calibré pour un autre type d’objet, ne mesure pas ce qui fait l’efficacité d’une intervention psychique —, et que la présomption scientifique et l’accord professionnel y constituent, à ce titre, le régime de preuve propre de la discipline et non un régime dégradé ;
accorder aux méthodes alternatives d’évaluation — cas unique formalisé, méthodes cliniques comparées, recherche fondée sur la pratique, recherche qualitative, études observationnelles de long terme en conditions réelles — une place méthodologique réelle et financée dans l’élaboration des recommandations, plutôt que de les reléguer systématiquement en deçà des interventions validées par essai randomisé ;
reconnaître explicitement, à la suite du cadre méthodologique du Medical Research Council britannique, que les psychothérapies psychodynamiques, la psychothérapie institutionnelle, les interventions psychanalytiques, le psychodrame analytique ainsi que les approches intégratives et développementales telles que la méthode des 3i constituent des interventions complexes légitimement évaluées par des méthodes ajustées à leur nature ;
garantir la liberté thérapeutique du clinicien et le droit des enfants et de leurs familles à être informés loyalement de la pluralité des approches validées et à demeurer libres d’y recourir ;
refuser toute restriction de l’offre de soins psychodynamiques ou institutionnels fondée sur des études d’efficience dont l’horizon temporel et les hypothèses méthodologiques n’ont pas été soumis à un examen contradictoire indépendant ;
soutenir en priorité l’offre de soins publique de proximité — centres médico-psychologiques, centres médico-psycho-pédagogiques, hôpitaux de jour — en agissant sur la démographie médicale, l’attractivité des carrières et la continuité du lien thérapeutique, et redéployer vers elle une part des moyens concentrés depuis dix ans sur les dispositifs d’évaluation et d’orientation, dont la multiplication a contribué à la vider de ses professionnels sans réduire aucun des délais qu’elle devait résorber ;
faire de la pédopsychiatrie une priorité de santé publique dotée de moyens propres, sans l’isoler de la psychiatrie générale ni de la médecine de l’enfant et de l’adolescent, et structurer des dispositifs de transition entre pédopsychiatrie et psychiatrie adulte pour les adolescents et jeunes adultes ;
financer une politique de recherche équilibrée entre psychiatrie dite de précision et recherche clinique de terrain, à la hauteur de ce que documentent, l’une comme l’autre, leurs résultats respectifs ;
intégrer la dimension culturelle, sociale et anthropologique de la souffrance psychique de l’enfant et de l’adolescent dans la formation des professionnels et dans la conception des dispositifs de soin ;
rendre publique la composition des groupes d’experts, commissions et comités de sélection intervenant en santé mentale de l’enfant, exiger la déclaration systématique des liens d’intérêts financiers et institutionnels de leurs membres, et rééquilibrer leur composition afin qu’elle reflète la diversité réelle des pratiques cliniques plutôt que le seul rapport de forces issu du lobbying et de la communication institutionnelle.
doter la politique publique de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent d’une conception d’ensemble de l’architecture de ses dispositifs : conditionner la création de tout dispositif nouveau à la démonstration préalable qu’aucune structure existante n’en porte déjà la mission, réexaminer dispositif par dispositif les moyens engagés dans la fonction d’évaluation et d’orientation, et lever le clivage administratif entre structures sanitaires et structures médico-sociales qui produit aujourd’hui, à lui seul, une part des ruptures de parcours ;
reconnaître, protéger et financer la capacité d’initiative des équipes de terrain, dont l’histoire de la psychiatrie française établit qu’elle a produit l’essentiel des dispositifs de proximité aujourd’hui en service, en réservant dans les financements publics une part identifiée aux projets conçus par les équipes elles-mêmes plutôt qu’aux seuls appels à projets à cahier des charges préétabli.

S.14Ce que ce livre blanc ne demande pas

Il ne demande aucun privilège pour ses approches, ni l’exclusion de celles qui lui font concurrence. Il ne demande pas la suspension du développement de la psychiatrie dite de précision, dont il reconnaît la légitimité dans son registre. Il ne demande pas la fin de l’évaluation des pratiques : il en demande une qui soit ajustée à leur nature, ce qui est plus exigeant et non moins. Qu’il refuse la polémique ne signifie pas qu’il s’abstienne de conclure : rétablir la cohérence de l’offre suppose de défaire une partie de ce qui a été construit depuis dix ans, et de redéployer vers les structures de soin les moyens absorbés par les dispositifs d’évaluation et d’orientation. Ce point n’est pas négociable pour ses auteurs, et aucune formulation prudente ne le rendra indolore. Il ne demande pas davantage que l’État tranche en sa faveur le débat scientifique en cours — il refuse avec la même fermeté qu’il le tranche en faveur du paradigme adverse. Ni police des pratiques cliniques sous couvert de bonnes pratiques, ni psychologie d’État : c’est la condition même du pluralisme qu’il défend.

Ce que ce texte soumet, en définitive, tient en une phrase. Un enfant qui souffre n’est réductible ni à une case d’une classification, ni à un score sur une échelle, ni à un circuit cérébral en développement, si utiles que soient, chacun dans son registre, ces outils de connaissance. Il est un sujet en devenir, pris dans une famille, une histoire, une culture et une époque, qui a besoin qu’on l’écoute autant qu’on le soigne, et qu’on accompagne, avec ses parents, dans la durée. Le temps de l’enfant — le temps du développement, de l’attachement, de la confiance qui se construit séance après séance — est une donnée clinique aussi sérieuse que n’importe quel score standardisé, et c’est cette donnée-là que les politiques publiques de santé mentale de l’enfant comptent aujourd’hui le plus mal.