La pédopsychiatrie contemporaine doit répondre à un spectre de situations cliniques d’une grande hétérogénéité, qu’il convient de rappeler dans sa diversité pour éviter toute réduction du champ à quelques catégories médiatiquement dominantes.
Les troubles dits du neurodéveloppement. Cette catégorie, apparue dans le DSM-5, rassemble des tableaux cliniques très hétérogènes et son unité nosographique demeure discutée ; ce livre blanc l’emploie parce qu’elle structure aujourd’hui l’offre de soin, sans souscrire à l’idée qu’elle constituerait une entité homogène. Le trouble du spectre de l’autisme (TSA) demeure l’une des catégories les plus discutées, tant sur le plan clinique que politique, en France comme ailleurs. Sa prévalence diagnostiquée a fortement augmenté depuis les années 1990, du fait à la fois d’un élargissement réel des critères diagnostiques (DSM-5), d’une meilleure identification des formes sans déficience intellectuelle associée, et d’une évolution des représentations sociales et professionnelles. Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) constitue un autre grand ensemble, marqué par une progression continue des diagnostics et des prescriptions de méthylphénidate, y compris chez des enfants de plus en plus jeunes, comme le relève le rapport du HCFEA de 2023. La dyslexie, la dyspraxie, le trouble développemental du langage et le trouble du développement intellectuel complètent ce paysage, dont la prise en charge suppose une coordination étroite entre pédopsychiatrie, neuropédiatrie, orthophonie, psychomotricité et milieu scolaire, mais aussi avec les médecins généralistes de première ligne, souvent premiers consultés par les familles et acteurs essentiels du repérage précoce et du suivi somatique de l’enfant, et avec les psychologues spécialisés en neuropsychologie, dont les bilans contribuent de façon décisive à l’évaluation cognitive fine et à l’orientation de la prise en charge.
Les troubles anxieux et dépressifs. Le refus scolaire anxieux (autrefois nommé « phobie scolaire »), les troubles anxieux généralisés, le trouble panique, l’anxiété de séparation et les phobies spécifiques touchent une proportion importante des enfants suivis en CMP et CMPP. La dépression de l’enfant et, plus encore, de l’adolescent, longtemps sous-diagnostiquée du fait d’une présentation clinique souvent atypique (irritabilité, plaintes somatiques, désinvestissement scolaire plutôt que tristesse manifeste), constitue aujourd’hui un motif de consultation croissant, avec une attention accrue portée, à raison, au risque suicidaire associé.
Les conduites suicidaires et les automutilations. L’augmentation des gestes d’automutilation, en particulier chez les adolescentes, et la persistance, chez des enfants de plus en plus jeunes, d’un nombre significatif de tentatives de suicide chez les mineurs constituent l’une des urgences de santé publique les plus documentées de la dernière décennie, nécessitant une réponse à la fois médicale, psychothérapeutique et sociale, incluant la prévention en milieu scolaire. Cette urgence présente désormais une dimension sexuée marquée, que plusieurs sources convergentes permettent de chiffrer précisément. Les filles représentent aujourd’hui 64 % des hospitalisations liées à un geste auto-infligé, tous âges confondus, et les adolescentes de 10 à 19 ans atteignent un taux de 482 hospitalisations pour 100 000 habitantes pour ce motif — le niveau le plus élevé jamais enregistré en France, toutes catégories d’âge et de sexe confondues. Sur cinq ans, les hospitalisations pour tentative de suicide ont augmenté de 16,6 % au niveau national, mais cette progression est très inégalement répartie entre les sexes : +25,4 % chez les femmes contre +2,5 % seulement chez les hommes sur la période, avec des bonds de 118 % chez les filles de 10 à 14 ans et de 56 % chez les adolescentes de 10 à 19 ans entre les seules années 2020 et 2021. Un tiers des personnes ayant fait une tentative de suicide connaissent une récidive dans l’année qui suit, selon l’Observatoire national du suicide. Le psychothérapeute Pierre Nantas, fondateur de l’association AFORPEL spécialisée dans le trouble de la personnalité borderline, souligne, données à l’appui, le rôle que joue ce trouble dans cette vulnérabilité suicidaire féminine : il est associé à plus de deux mille décès par an en France, et une méta-analyse récente portant sur l’ensemble de la littérature internationale indique que 70 à 80 % des personnes qui en sont atteintes réalisent au moins une tentative de suicide au cours de leur vie, 8 à 10 % en décédant. Ce même écart entre les sexes se retrouve dans la forme que prend la souffrance psychique à l’adolescence : les filles présentent plus souvent des troubles anxieux et dépressifs ainsi que des symptômes cliniques de trouble de la personnalité borderline, tandis que les garçons s’orientent davantage vers des troubles extériorisés — impulsivité, hétéro-agressivité, conduites à risque —, ce qui invite à ne pas réduire la question à la seule fréquence de la souffrance mais à interroger aussi sa forme et les modalités de sa prise en charge.
Les troubles des conduites alimentaires. L’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie boulimique touchent des adolescents de plus en plus jeunes, garçons compris, et leur prise en charge, qui associe nécessairement une dimension somatique (renutrition, surveillance cardiaque) et une dimension psychothérapeutique, illustre à elle seule la nécessité d’une approche intégrative refusant tout clivage entre le corps et le psychisme.
Les troubles du comportement et les troubles oppositionnels. Le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites, souvent intriqués avec des contextes environnementaux complexes, posent la question de l’articulation entre soin psychique, protection de l’enfance et réponse éducative, et rappellent que le symptôme comportemental de l’enfant ne peut jamais être lu isolément de son environnement.
Les troubles psychotiques débutants. Bien que rares avant la fin de l’adolescence, les premiers épisodes psychotiques et les états dits « à ultra-haut risque » font l’objet d’une attention croissante, avec le développement de dispositifs de détection et d’intervention précoce, dont l’efficacité repose sur une articulation fine entre évaluation clinique attentive, soutien à la famille et, le cas échéant, traitement pharmacologique prudent.
Les troubles de l’attachement et la souffrance des tout-petits. La psychiatrie périnatale et la pédopsychiatrie du nourrisson, souvent moins visibles dans le débat public que les troubles de l’adolescent, occupent une place déterminante : dépression du post-partum, troubles précoces de la relation parent-bébé, troubles du sommeil et de l’alimentation du nourrisson, retards de développement liés à des carences relationnelles précoces. Cette clinique du tout-petit, attentive à la qualité du lien précoce dans la lignée des travaux de Winnicott sur le holding et de l’école française de psychiatrie périnatale, constitue un enjeu de prévention majeur, fréquemment sous-doté.
Les psychotraumatismes. Maltraitances, violences sexuelles, violences intrafamiliales, exposition à des événements traumatiques collectifs : la prise en charge du psychotraumatisme de l’enfant s’est considérablement développée et outillée méthodologiquement depuis vingt ans, sans que cela n’exige de renoncer à une écoute attentive du sens singulier que l’enfant ou l’adolescent donne à ce qu’il a vécu.
Les enfants en situation de vulnérabilité sociale et institutionnelle. Les enfants confiés à l’Aide sociale à l’enfance, les mineurs non accompagnés, les enfants en situation de handicap, les enfants de familles en grande précarité ou en situation migratoire présentent des besoins de santé mentale spécifiques, souvent aggravés par les ruptures de parcours institutionnel, et appellent une vigilance particulière quant au risque de sur-psychiatrisation d’une souffrance dont l’origine est aussi sociale.
L’usage des écrans et des réseaux sociaux. Sans céder à un discours de panique morale, il faut prendre au sérieux les inquiétudes documentées concernant l’usage intensif des écrans chez le jeune enfant (retards de langage, troubles de l’attention), que les orthophonistes sont souvent les premiers à repérer, et l’exposition des adolescents aux réseaux sociaux (comparaison sociale, exposition à des contenus faisant l’apologie de l’automutilation, du suicide ou des troubles alimentaires, cyberharcèlement), qui constituent aujourd’hui un déterminant environnemental majeur de la souffrance psychique adolescente et qui appelle une réponse à la fois clinique, éducative et réglementaire.
Les troubles du sommeil de l’enfant. Insomnies d’endormissement, terreurs nocturnes, cauchemars répétés, troubles du rythme veille-sommeil de l’adolescent aggravés par l’usage nocturne des écrans : ces troubles, souvent considérés comme mineurs, retentissent pourtant lourdement sur les apprentissages scolaires, la régulation émotionnelle et le climat familial, et méritent une attention clinique systématique plutôt qu’une prise en charge seulement symptomatique.
Les troubles psychosomatiques. Douleurs abdominales récurrentes, céphalées, malaises inexpliqués sur le plan organique : ces manifestations, fréquentes en pédiatrie générale, illustrent de façon exemplaire la nécessité d’une approche intégrative refusant le clivage entre somatique et psychique, et appellent une collaboration étroite entre pédiatres et pédopsychiatres plutôt qu’une errance diagnostique entre spécialités cloisonnées.
Cette énumération, nécessairement incomplète, montre l’ampleur et l’hétérogénéité du champ que doit couvrir la pédopsychiatrie contemporaine — un champ qui ne se laisse réduire ni à la seule question de l’autisme, ni à la seule question du TDAH, si centrales soient-elles devenues dans le débat public, et qui appelle une pluralité d’approches articulées bien davantage qu’une réponse univoque.