Avant d’entrer dans le détail de la critique épistémologique, il faut nommer un phénomène qui la précède et qui, à bien des égards, l’explique : la manière dont se forment aujourd’hui, en France, les recommandations officielles et l’opinion publique en matière de santé mentale de l’enfant doit beaucoup moins qu’on ne le croit à la seule autorité de la démonstration scientifique, et beaucoup plus qu’on ne l’admet à un travail actif d’influence — lobbying institutionnel, campagnes de communication, relais médiatiques complaisants et mobilisation d’études dont la solidité méthodologique ne résiste pas toujours à l’examen.
Ce phénomène n’est pas une simple vue de l’esprit ou une accusation de circonstance : il est documenté par les données mêmes que ce livre blanc rassemble dans les paragraphes qui suivent. Le neurobiologiste François Gonon et ses collègues ont montré, chiffres à l’appui, qu’entre 1990 et 2011 la plupart des publications scientifiques sur le TDAH les plus reprises par la presse concernaient des résultats initiaux à fort effet, ultérieurement infirmés ou fortement atténués par les études de réplication — celles-ci restant, elles, presque jamais médiatisées. Ce mécanisme n’est pas le fruit du hasard : il correspond à une stratégie de communication qui privilégie l’annonce spectaculaire sur la validation prudente, et qui profite structurellement aux acteurs les mieux dotés en moyens de communication institutionnelle, en accès aux cabinets ministériels et en relais dans la presse généraliste — soit très précisément les grands programmes de psychiatrie biologique et computationnelle, et non les praticiens de terrain de la clinique du sujet, dont le travail ne se prête ni au communiqué de presse ni à l’effet d’annonce.
Le déséquilibre des moyens engagés en offre une illustration chiffrée sans ambiguïté : le programme PROPSY de psychiatrie dite de précision a été doté, en France, de quatre-vingts millions d’euros sur cinq ans dans le cadre du plan d’investissement France 2030, quand la recherche clinique de terrain sur les psychothérapies psychodynamiques et la psychothérapie institutionnelle continue de reposer, pour l’essentiel, sur l’engagement bénévole de praticiens de terrain et des financements de recherche sans commune mesure. Cette asymétrie de moyens ne traduit pas une asymétrie équivalente de résultats probants — on montrera plus loin que l’aveu même du principal architecte américain de ce paradigme, Thomas Insel, contredit une telle lecture —, mais elle se traduit en revanche par une asymétrie de visibilité et d’influence sur les pouvoirs publics, qui en vient à se substituer, dans les faits, à l’asymétrie de preuve qui devrait seule commander la décision publique.
Cette dynamique emprunte, plus précisément, trois voies convergentes. La première tient aux études elles-mêmes, présentées au public et aux décideurs bien au-delà de ce qu’autorise leur solidité réelle — échantillons restreints, absence de réplication indépendante, conflits d’intérêts non déclarés ou minorés, comme le documentent les travaux de la psychologue américaine Lisa Cosgrove sur les liens financiers de nombreux rédacteurs du DSM avec l’industrie pharmaceutique. La seconde tient aux relations presse et à la communication institutionnelle, qui transforment un résultat préliminaire en certitude d’antenne avant même que la communauté scientifique n’ait pu l’examiner par les voies ordinaires de la relecture par les pairs et de la réplication. La troisième tient au travail d’entregent proprement dit, exercé auprès des agences de financement, des autorités d’évaluation et des cabinets ministériels, pour faire inscrire un paradigme unique dans les priorités de recherche et les critères de remboursement, quand bien même il n’aurait pas, à l’examen, démontré la supériorité qu’on lui prête.
Une quatrième voie, plus diffuse et plus délicate à nommer, mérite un développement à part : celle qui naît de la rencontre entre la mobilisation, par ailleurs légitime, d’associations d’usagers et de familles, et la présentation de données scientifiques encore provisoires comme si elles étaient définitivement établies. Ce livre blanc a reconnu, dans sa première partie, l’apport réel des associations de patients et de familles à la reconnaissance des droits et à l’amélioration concrète des conditions de vie des enfants concernés : rien ici ne revient sur ce constat. Mais lorsque cette mobilisation, portée par une souffrance et une urgence bien compréhensibles, se trouve instrumentalisée par des relais professionnels ou institutionnels qui lui fournissent, en retour, des données présentées comme plus solides qu’elles ne le sont, le résultat n’est plus un débat scientifique mais ce que l’on peut appeler un populisme scientifique : une pression du nombre et de l’émotion, légitimée par un vernis de preuve exagéré, qui tient lieu de démonstration sans en remplir les conditions. Ce mécanisme se distingue du travail de lobbying proprement institutionnel décrit plus haut en ce qu’il mobilise la conviction sincère de familles en détresse plutôt que des intérêts de carrière ou de financement — ce qui le rend, politiquement, plus difficile à contester, sans le rendre pour autant plus conforme à l’exigence scientifique qu’il invoque. Nommer ce phénomène n’est en rien contester la légitimité de la parole des familles ; c’est demander que cette parole, aussi respectable soit-elle, ne soit pas instrumentalisée pour faire passer une hypothèse scientifique contestée pour une certitude acquise.
Ce livre blanc reconnaît la bonne foi de la grande majorité des acteurs de la psychiatrie dite de précision et la valeur réelle de leurs travaux, auxquels la suite de cette partie rend d’ailleurs justice. Il constate que la place aujourd’hui occupée par ce paradigme dans les politiques publiques françaises de santé mentale de l’enfant excède ce que justifierait, à lui seul, l’état de la preuve disponible, et que cet écart tient pour partie à ces quatre mécanismes plutôt qu’à la seule force de la démonstration.