Un développement méthodologique majeur, trop souvent ignoré du débat français, vient aujourd’hui conforter l’ensemble de cette argumentation, et il mérite d’être présenté avec précision car il ne provient pas d’une école de pensée périphérique mais de l’institution même qui a établi et diffusé mondialement les canons de l’essai contrôlé randomisé en médecine. Le Medical Research Council (MRC) britannique — l’agence publique de financement de la recherche biomédicale la plus ancienne et la plus prestigieuse du Royaume-Uni, fondée en 1913 — a développé, affiné et republié sur plus de vingt ans un cadre méthodologique officiel consacré aux « interventions complexes » : Campbell et ses collègues en 2000, Craig et ses collègues en 2008, puis Skivington et ses collègues en 2021, cette dernière version ayant été produite conjointement avec le National Institute for Health Research.
Ce cadre définit une intervention complexe à partir de cinq critères précis : le nombre de composantes en interaction, le nombre et la difficulté des comportements requis des praticiens et des bénéficiaires, le nombre de groupes ou de niveaux organisationnels ciblés, le nombre et la variabilité des résultats poursuivis, et le degré de flexibilité ou d’adaptation au cas par cas (tailoring) que l’intervention requiert pour être efficace. Le MRC affirme explicitement que de telles interventions fonctionnent souvent mieux lorsqu’elles sont adaptées au contexte local que lorsqu’elles sont standardisées, et que leur évaluation doit reposer sur une combinaison de méthodes — explicitation de la théorie du programme, prise en compte systématique du contexte, évaluation de processus, évaluation réaliste — plutôt que sur le seul essai contrôlé randomisé en double aveugle hérité de la pharmacologie.
Or les psychothérapies psychodynamiques et les interventions psychanalytiques appliquées à l’enfant satisfont, terme à terme, aux cinq critères de l’intervention complexe selon le MRC : le nombre de composantes en interaction y est maximal (interprétation, transfert, contre-transfert, cadre, alliance, travail avec les parents), les comportements requis du praticien comme de l’enfant et de sa famille sont d’une grande difficulté technique, les résultats visés sont multiples et hétérogènes (symptôme, développement, mentalisation, qualité du lien), et le degré d’adaptation au cas par cas n’y est pas un défaut à corriger mais la condition même de l’efficacité. La psychothérapie institutionnelle correspond peut-être plus littéralement encore à cette définition, puisqu’elle cible simultanément l’enfant, le collectif soignant et la structure organisationnelle de l’institution — très exactement le critère du nombre de niveaux organisationnels ciblés que le MRC identifie comme l’un des traits distinctifs des interventions les plus complexes. Le psychodrame analytique individuel et de groupe, hérité des travaux des psychiatres et psychologues Serge Lebovici, René Diatkine, Didier Anzieu et René Kaës, cumule à son tour plusieurs de ces critères, en particulier une exigence d’improvisation qui interdit, par construction théorique, toute scénarisation à l’avance. Les approches intégratives et les méthodes développementales telles que la méthode des 3i (intensive, interactive et individualisée), qui associent des composantes éducatives, relationnelles et parentales étroitement ajustées au profil de chaque enfant, relèvent de la même logique : leur efficacité tient à ce qu’elles refusent précisément la standardisation qu’un essai contrôlé randomisé classique présuppose, ce qui en fait, elles aussi, des interventions complexes au sens du MRC plutôt que des protocoles isolables.
Ce que cela signifie est d’une portée considérable pour le débat sur l’évaluation en pédopsychiatrie : ce n’est pas la clinique du sujet qui « échappe » à l’exigence de preuve par confort ou par posture idéologique, c’est la méthodologie de la recherche biomédicale la plus rigoureuse du monde anglo-saxon qui reconnaît elle-même, depuis vingt-cinq ans, que le modèle de preuve conçu pour une molécule pharmacologique isolable est inadapté à des interventions dont l’efficacité tient précisément à leur adaptation continue à un enfant singulier, à sa famille et à son histoire.
Il importe, sur ce point précis, de dissiper un malentendu tenace : la psychothérapie institutionnelle n’est en rien la survivance nostalgique d’une pratique d’un autre temps, née dans l’immédiat après-guerre à l’hôpital de Saint-Alban puis développée à la clinique de La Borde. C’est une pratique clinique dont les effets concrets sur la qualité du soin et sur les conditions de travail des équipes sont aujourd’hui documentés par la littérature professionnelle et institutionnelle elle-même. Les travaux de synthèse conduits par la Haute Autorité de Santé sur l’isolement et la contention en psychiatrie générale rappellent que ces pratiques ne trouvent leur justification ni dans le sanitaire ni dans le médico-social, et que c’est la constitution d’équipes pluriprofessionnelles stables et soudées, l’organisation d’activités thérapeutiques régulières pour les patients et une attention réelle portée aux conditions de travail des soignants — c’est-à-dire très précisément les leviers qu’active la psychothérapie institutionnelle par le club thérapeutique, les groupes de parole et les réunions soignantes régulières — qui permettent de désamorcer l’escalade des tensions et de réduire le recours à l’isolement et à la contention. Cette approche part en effet du constat, désormais admis bien au-delà du seul champ psychanalytique, que l’institution elle-même peut être soignante ou pathogène : un collectif de soin désorganisé, où la parole ne circule pas entre soignants et où l’angoisse n’est jamais élaborée collectivement, produit mécaniquement davantage de violence, d’épuisement professionnel et de recours à la contrainte physique, quand un collectif structuré par la psychothérapie institutionnelle en réduit d’autant la fréquence — un résultat documenté notamment par la littérature en soins infirmiers consacrée aux facteurs d’influence et aux alternatives à l’isolement et à la contention en psychiatrie. Le pédopsychiatre Pierre Delion, qui a consacré une grande partie de son œuvre à cette question, en a récemment rappelé l’actualité et la nécessité, non son obsolescence, dans son ouvrage Urgence de la psychothérapie institutionnelle (Éditions Campagne Première, 2023) : loin d’être un vestige, la psychothérapie institutionnelle y est présentée comme une réponse contemporaine, et de plus en plus urgente à mesure que se dégradent les conditions d’exercice en psychiatrie publique, à la fois à la souffrance des patients et à celle, tout aussi réelle, des équipes soignantes.