L’exigence de rigueur scientifique qui traverse ce livre blanc impose de ne pas ignorer un ensemble de biais documentés qui affectent la production même des preuves invoquées dans le débat sur la santé mentale de l’enfant, quel que soit le camp qui les invoque. La psychiatre Joanna Moncrieff et le psychiatre David Healy ont produit, depuis les années 2000, une critique empiriquement étayée du rôle de l’industrie pharmaceutique dans la production des preuves sur lesquelles reposent nombre de recommandations en psychiatrie, y compris pédiatrique : les études dont les auteurs déclarent des liens d’intérêts avec l’industrie obtiennent, de façon convergente dans plusieurs revues systématiques, environ deux fois plus souvent des résultats favorables au médicament testé que les études sans conflit déclaré. Le neurobiologiste François Gonon et ses collègues ont par ailleurs montré que la plupart des publications scientifiques sur le TDAH les plus reprises par la presse entre 1990 et 2011 concernaient des résultats initiaux à fort effet, ultérieurement infirmés ou fortement atténués par les études de réplication — celles-ci restant, elles, très rarement médiatisées. La révision par une équipe internationale associant notamment Joanna Moncrieff de l’hypothèse du « déséquilibre chimique » de la dépression, concluant qu’elle n’était pas étayée par les données disponibles sur la sérotonine, illustre combien des explications neurobiologiques présentées au public comme définitivement établies peuvent en réalité reposer sur des bases empiriques fragiles, popularisées avant validation robuste.
Cette vigilance à l’égard des biais de financement et de médiatisation doit s’exercer de façon également rigoureuse à l’égard des approches psychodynamiques et institutionnelles : aucun courant clinique ne saurait se prévaloir d’une immunité particulière face à l’exigence de transparence méthodologique, de déclaration des conflits d’intérêts et de soumission à un examen contradictoire indépendant. C’est précisément cette exigence de rigueur symétrique, appliquée à tous les courants sans exception, qui fonde la crédibilité du pluralisme épistémologique défendu dans ce texte, et qui le distingue d’une simple défense partisane d’une école contre une autre.
Mais la notion de conflit d’intérêts ne saurait se limiter à sa seule acception financière, et il importe ici de distinguer soigneusement plusieurs registres que le débat public a trop souvent tendance à confondre sous une même accusation globale.
Le premier de ces registres est celui que le pédopsychiatre Bruno Falissard a proposé de nommer les conflits d’intérêts émotionnels. Cette notion ne désigne pas un investissement doctrinal abstrait, mais une histoire personnelle et douloureuse, bien réelle et parfaitement légitime dans son vécu : celle de parents d’enfants autistes, ou de personnes autistes elles-mêmes, qui ont été blessés — parfois il y a une trentaine d’années — par des psychiatres, des psychologues ou des psychanalystes dont ils ont perçu, à tort ou à raison, l’orientation psychanalytique, et dont les propos ou les pratiques leur ont fait porter, explicitement ou implicitement, la responsabilité du trouble de leur enfant. Cette blessure a pu conduire certaines de ces personnes à généraliser, à l’ensemble de la psychiatrie et de la psychanalyse d’aujourd’hui, un rejet né d’une pratique fautive et d’une autre époque. Ce livre blanc entend cette souffrance et se garde de la minimiser ; il constate seulement qu’un conflit d’intérêts émotionnel de cette nature, aussi compréhensible soit-il dans son origine, ne saurait à lui seul trancher un débat scientifique sur les pratiques actuelles, dont l’écrasante majorité s’est profondément transformée depuis les manquements qui l’ont fait naître.
Le second registre est celui des conflits d’intérêts intellectuels, qui biaisent le débat scientifique et l’obtention d’un consensus véritable, et qui sont de nature entièrement différente du précédent : il s’agit non d’une blessure personnelle mais d’un investissement identitaire, institutionnel ou de carrière si étroitement noué à un paradigme unique que toute remise en cause de son exclusivité est vécue, et présentée, comme une attaque contre la science elle-même plutôt que comme un débat scientifique ordinaire — au point, parfois, d’orienter la construction même du consensus par une sélection en amont d’experts partageant déjà les mêmes orientations doctrinales, plutôt que par une confrontation contradictoire authentique. Ce type de conflit d’intérêts, moins visible que le financement industriel parce qu’il ne transite par aucun virement bancaire, n’en est pas moins réel : il conduit certains responsables de programmes de recherche, certains éditorialistes et certains relais médiatiques à traiter la critique épistémologique de l’EBM non comme une contribution au débat scientifique, mais comme une hérésie à combattre par la caricature — accusations de culpabilisation des familles reposant sur des théorisations anciennes et abandonnées depuis des décennies, procès en irrationalité fait à des méthodes de recherche pourtant formalisées et publiées dans des revues à comité de lecture, amalgame entre la critique du DSM et le déni de toute réalité clinique. Une controverse loyale admet que l’adversaire puisse avoir raison sur certains points ; une controverse mue par un conflit d’intérêts intellectuel ne l’admet pas, et c’est à ce critère que l’on peut reconnaître, dans le débat français sur la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent, laquelle des deux dynamiques est réellement à l’œuvre chez tel ou tel contradicteur.
Le troisième registre, enfin, est plus classiquement celui des conflits d’intérêts financiers et commerciaux, dont l’industrie pharmaceutique documentée plus haut n’est pas l’unique illustration : la diffusion à grande échelle des méthodes manualisées et protocolisées s’accompagne elle aussi d’un marché de la formation continue, de la certification et de la labellisation, dont les enjeux économiques pour les organismes qui les dispensent ne sont pas neutres et mériteraient, au même titre que les liens avec l’industrie pharmaceutique, une déclaration systématique et transparente. Distinguer ces trois registres — émotionnel, intellectuel, financier et commercial — n’a rien d’un exercice de style : c’est une condition nécessaire pour que le débat sur la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent redevienne un débat scientifique loyal plutôt qu’un procès en intention mené indifféremment au nom de la souffrance des uns ou des intérêts des autres.