Face aux limites structurelles de l’essai contrôlé randomisé pour l’objet psychique de l’enfant, plusieurs méthodes alternatives, aujourd’hui formalisées et méthodologiquement rigoureuses, méritent une reconnaissance pleine et entière plutôt qu’une relégation systématique au bas de la hiérarchie des preuves.
La méthode du cas unique, a longtemps été assimilée à l’« anecdote » ou à l’opinion non contrôlée. Le psychologue, maître de conférences en psychologie et épistémologue Guénaël Visentini a proposé une reconstruction épistémologique systématique de ce « style de raisonnement par cas », montrant qu’il ne s’agit pas d’un pis-aller faute de moyens statistiques mais d’un rapport méthodologique original entre l’universel, le particulier et le singulier. Le psychanalyste britannique David Tuckett a par ailleurs initié, au sein de l’International Psychoanalytical Association, un programme de « méthodes cliniques comparées », consistant à comparer la manière dont plusieurs cliniciens, indépendamment, interprètent un même matériel clinique détaillé, afin de construire une forme de fiabilité — non pas statistique mais herméneutique — du raisonnement clinique.
Il faut noter, argument souvent négligé par les détracteurs de l’EBM comme par ses partisans les plus dogmatiques, que la littérature méthodologique de l’evidence-based medicine reconnaît elle-même, depuis les travaux de Gordon Guyatt dans les années 1980-1990, une catégorie de dispositif expérimental rigoureux centré sur l’individu : l’essai N-de-1, dans lequel un même patient reçoit alternativement, en aveugle et de façon randomisée, le traitement actif et un comparateur. Cette reconnaissance interne légitime, par analogie méthodologique, les efforts de formalisation de la recherche sur cas unique en pédopsychiatrie psychodynamique.
En France, c’est essentiellement autour des travaux du psychiatre Jean-Michel Thurin que s’est structurée, depuis le début des années 2000, une tentative méthodologiquement explicite de produire des données d’évaluation sur les psychothérapies psychodynamiques de l’enfant compatibles avec les exigences contemporaines de la preuve, sans se couler dans le seul moule de l’essai contrôlé randomisé. Son réseau de recherche fondée sur les pratiques psychothérapeutiques, coordonné avec l’Inserm et la Fédération française de psychiatrie, a notamment appliqué cette méthode à une cohorte de soixante-six enfants et adolescents suivis en psychothérapie sur une année, puis à une cohorte de cinquante enfants présentant un diagnostic d’autisme suivis pendant un an en psychothérapie individuelle par des thérapeutes majoritairement de formation psychanalytique, avec des résultats faisant état d’une réduction significative des comportements autistiques mesurés par une échelle standardisée. Cette étude, publiée en 2014, a fait l’objet d’un débat méthodologique nourri — ses défenseurs la jugeant conforme aux standards reconnus pour les études de cas intensives, ses critiques soulignant l’absence de groupe contrôle et d’évaluateur indépendant. Ce débat lui-même illustre l’ensemble des tensions décrites dans cette partie : un effort méthodologique réel a été engagé du côté de la pédopsychiatrie psychodynamique française pour sortir de la seule opinion clinique non contrôlée, ce qui infirme l’idée reçue d’une clinique du sujet par principe hostile à toute évaluation, tout en confirmant que cet effort reste, à ce jour, perfectible au regard des standards de preuve les plus stricts.
À ces méthodes s’ajoutent la recherche qualitative et la théorisation ancrée, empruntées aux sciences sociales, qui construisent des catégories conceptuelles inductivement à partir du matériel clinique plutôt que de tester des hypothèses préétablies ; la recherche sur le processus thérapeutique, qui documente séance après séance les mécanismes de changement à l’œuvre dans la relation entre l’enfant, sa famille et le thérapeute — alliance thérapeutique, ruptures et réparations de l’alliance — et montre que ces facteurs relationnels expliquent une part au moins aussi importante de la variance des résultats que la technique spécifique employée ; et les études observationnelles en conditions réelles, qui évaluent les traitements tels qu’ils sont effectivement délivrés en pratique courante, sans exclusion des enfants complexes ou comorbides, privilégiant ainsi la généralisabilité aux conditions réelles de soin.