La Haute Autorité de Santé évalue et hiérarchise les interventions de santé selon une grille dérivée de l’Evidence-Based Medicine (EBM), qui distingue un niveau de preuve A — preuve scientifique établie, fondée sur des essais contrôlés randomisés de forte puissance et des méta-analyses concordantes —, un niveau B de simple présomption scientifique, un niveau C de faible niveau de preuve et, en deçà, le seul accord professionnel. Cette grille, légitime pour des questions thérapeutiques relativement simples de la médecine somatique, se voit de plus en plus appliquée telle quelle à la pédopsychiatrie, au point de structurer l’essentiel des recommandations de bonnes pratiques et des politiques de remboursement — comme l’illustrent la controverse française sur l’autisme, la proposition de loi Fasquelle de 2016 et les débats récurrents sur l’évaluation des psychothérapies de l’enfant.
Or ce classement, appliqué à la pédopsychiatrie, ne mesure pas ce qu’il prétend mesurer. Il faut ici écarter d’emblée la formulation défensive qui a longtemps eu cours, y compris chez les défenseurs de la clinique du sujet, et selon laquelle le niveau de preuve A serait, pour la plupart des interventions psychiques, « hors de portée » : cette formule concède l’essentiel, puisqu’elle maintient le niveau A au sommet d’une échelle unique et se borne à constater que l’on n’y monte pas. Elle installe la discipline dans la posture de celui qui tend la main vers un fruit trop haut placé et s’en excuse. Ce livre blanc soutient une thèse différente et plus exigeante : le niveau de preuve A, tel que le définit la Haute Autorité de Santé, n’est pas un sommet inaccessible, c’est un instrument de mesure inadéquat à l’objet de la pédopsychiatrie. L’hétérogénéité des catégories diagnostiques rappelée dans la première partie, la quasi-impossibilité du double aveugle en psychothérapie de l’enfant, la variabilité de la réponse placebo, l’absence de marqueur biologique validé pour la quasi-totalité des troubles de l’enfance, et l’irréductibilité de l’enfant singulier à une moyenne de groupe statistique, ne sont pas autant d’obstacles sur le chemin du niveau A : ce sont les raisons pour lesquelles ce niveau ne dit rien de pertinent sur ce que fait un clinicien avec un enfant. Un instrument calibré pour établir l’effet moyen d’une molécule sur un organe, dans une population homogénéisée par des critères d’inclusion, ne devient pas plus juste parce qu’on l’applique avec plus de rigueur à une relation thérapeutique singulière : il mesure autre chose. La présomption scientifique et l’accord professionnel ne sont donc pas, en pédopsychiatrie, des lots de consolation situés en dessous d’une preuve que l’on n’aurait pas su produire ; ils constituent le régime de preuve propre à un objet dont la variabilité individuelle excède, par construction, les différences moyennes entre groupes. Bâtir des politiques de santé publique comme si le niveau A était le critère pertinent, et traiter comme inférieur tout ce qui ne s’y conforme pas, ce n’est pas être rigoureux : c’est se tromper d’instrument, puis convertir cette erreur en hiérarchie administrative.
De ce constat découle la thèse centrale de cette partie : une « pédopsychiatrie biologique » entendue comme discipline capable de produire, à l’instar de la cardiologie pédiatrique ou de l’infectiologie, des preuves de niveau A pour la généralité de ses interventions n’existe pas, ne peut pas exister, et n’aurait au demeurant aucun sens, compte tenu de la nature de son objet — un enfant en développement, un sujet en construction, une histoire familiale singulière. Ce n’est ni une insuffisance provisoire à combler par plus de méthode, ni une infériorité à assumer avec humilité, mais une inadéquation d’instrument qui appelle, non le rejet de la démarche scientifique, mais un pluralisme épistémologique : la reconnaissance, à côté de l’essai contrôlé randomisé, de la méthode du cas unique, de la recherche qualitative, des études observationnelles en conditions réelles et de la recherche sur le processus thérapeutique, comme sources de connaissance légitimes et complémentaires, et non comme preuves de second rang.
Le cœur de cette critique épistémologique tient à la distinction, classique en philosophie des sciences humaines depuis Windelband puis Allport, entre démarche nomothétique — établir des lois générales valables pour une classe d’événements — et démarche idiographique — comprendre un cas singulier dans sa cohérence propre. L’essai contrôlé randomisé produit un effet moyen de groupe qui peut parfaitement coexister avec une absence d’effet, voire un effet délétère, chez tel enfant précis — ce que la littérature méthodologique appelle l’hétérogénéité de l’effet du traitement. Le clinicien qui reçoit un enfant singulier ne dispose donc, au mieux, que d’une probabilité de réponse moyenne dont la pertinence pour l’enfant qu’il a en face de lui reste, par construction statistique, indéterminée.
