La troisième proposition, directement issue du pluralisme épistémologique défendu dans la deuxième partie, consiste à restaurer et à garantir la liberté thérapeutique du clinicien et le droit des enfants et de leurs familles au libre choix éclairé de leur prise en charge.
La liberté thérapeutique signifie que le clinicien doit pouvoir choisir, parmi la pluralité des approches validées et cliniquement reconnues — biologiques, cognitivo-comportementales, systémiques, institutionnelles, intégratives, développementales (dont la méthode des 3i), psychodynamiques ou psychanalytiques —, celle qui répond le mieux à la singularité de l’enfant qu’il a devant lui, sans que cette décision clinique soit préemptée par une hiérarchie de preuves administrativement imposée et mal ajustée à l’hétérogénéité clinique réelle. Une hiérarchie exclusive des preuves, dès lors qu’elle se traduit en critère contraignant de remboursement, d’autorisation ou de recommandation opposable, tend à éroder cette liberté et à imposer, de fait, un monopole de traitement peu compatible avec la diversité documentée des situations cliniques de l’enfance.
Le droit des usagers au choix prolonge cette même exigence du côté des familles : la triade originelle de Sackett plaçait déjà les valeurs et préférences du patient au même rang que la preuve de recherche et l’expertise clinique.
En pédopsychiatrie, où les enjeux de développement, de consentement et de construction subjective sont majeurs, respecter l’enfant et sa famille comme sujets, et non comme simples objets de traitement, suppose qu’ils soient informés loyalement de la pluralité des approches validées — y compris de leurs limites respectives — et qu’ils demeurent libres d’y recourir, plutôt que d’être orientés vers la seule approche que classerait en tête une hiérarchie de preuves mal ajustée à leur situation particulière. La controverse française de l’autisme et la proposition de loi Fasquelle de 2016, qui visait à interdire par la loi le recours à la psychanalyse dans la prise en charge de l’autisme, ont montré à quel point ce droit au choix pouvait être menacé lorsque le débat scientifique sur les niveaux de preuve se double d’un débat politique et identitaire.
Ce livre blanc entend, sur ce point précis, exprimer une opposition résolue à toute évolution législative qui viendrait conférer une force juridiquement opposable aux recommandations de la Haute Autorité de Santé en psychiatrie et en pédopsychiatrie. Pour les raisons épistémologiques déjà développées dans ce texte — l’inadéquation structurelle, et non conjoncturelle, du niveau de preuve A que suppose une telle opposabilité à la grande majorité des interventions psychiques — recourir à la loi pour ériger une hiérarchie de preuves en norme contraignante reviendrait à faire trancher par la contrainte juridique ce que la science elle-même, de l’aveu même de ses méthodes les plus rigoureuses, ne permet pas de trancher : ce serait, très précisément, chercher à obtenir par la loi ce que les limites du savoir scientifique interdisent d’obtenir par la seule démonstration. Ce risque n’est pas théorique : plusieurs Agences Régionales de Santé pratiquent d’ores et déjà, dans les faits, une forme d’opposabilité de fait des recommandations, allant jusqu’à conditionner autorisations, financements ou inspections des structures de soin à la conformité stricte à un référentiel unique — une pratique qui s’apparente à une police des pratiques cliniques, voire à une forme de psychologie d’État, alors même que ces recommandations relèvent, dans leur statut juridique actuel, du droit souple et n’ont vocation qu’à éclairer, non à contraindre, le jugement du clinicien. Faire basculer ce droit souple vers une opposabilité pleine et entière ferait courir un risque considérable, tant sur le plan clinique — en généralisant par la contrainte légale des pratiques dont la supériorité scientifique n’est, comme ce livre blanc l’a montré, nullement établie — que sur le plan contentieux, en ouvrant la voie à un abondant contentieux administratif et en responsabilité médicale fondé sur la seule conformité formelle à un référentiel, au détriment de l’appréciation clinique du cas singulier que ce texte s’est attaché, de bout en bout, à défendre.
Cette restauration de la liberté thérapeutique suppose, très concrètement, un rééquilibrage de la représentation des différents courants professionnels au sein des groupes de travail de la Haute Autorité de Santé, des commissions d’experts et des comités de sélection des appels à projets de recherche, aujourd’hui composés dans une proportion qui ne reflète pas la diversité réelle des pratiques cliniques de terrain. Il revient aux pouvoirs publics de rendre cette composition publique, d’exiger que les liens d’intérêts — financiers comme institutionnels — de chacun de leurs membres soient déclarés selon les mêmes règles de transparence, et que les praticiens engagés dans les interventions complexes, aujourd’hui sous-représentés au regard du nombre d’enfants et d’adolescents qu’ils suivent effectivement, y occupent une place proportionnée à leur poids réel dans l’offre de soins.
