La deuxième proposition de ce livre blanc consiste à refuser fermement les arguments d’économie budgétaire qui prétendent justifier la restriction de l’offre de psychothérapies psychodynamiques, de psychothérapie institutionnelle, de psychodrame analytique ou d’approches intégratives et développementales comme la méthode des 3i, au profit d’interventions brèves et protocolisées, sur la seule foi d’études d’efficience dont les hypothèses méritent d’être examinées avec la plus grande rigueur critique.
Ces études, souvent conduites sur des horizons temporels courts de quelques mois, comparent le coût immédiat d’une psychothérapie brève standardisée à celui d’une prise en charge psychodynamique plus longue, sans intégrer dans le calcul les coûts différés et bien réels d’un défaut de soin en profondeur : rechutes plus fréquentes, ruptures de parcours multipliant les hospitalisations, chronicisation de troubles insuffisamment traités à l’adolescence et qui ressurgissent à l’âge adulte sous une forme aggravée, désocialisation scolaire et professionnelle, coûts indirects supportés par les familles, l’école et les services sociaux. Plusieurs travaux d’économie de la santé estiment d’ailleurs qu’un euro investi dans les psychothérapies en rapporte, à terme et en moyenne, entre 1,16 et 1,97 euro sous cinq ans. La méta-analyse de Jonathan Shedler, publiée en 2010 dans American Psychologist, a précisément documenté que l’effet des psychothérapies psychodynamiques, loin de s’atténuer après la fin du traitement comme c’est le cas pour de nombreuses thérapies brèves protocolisées, continue de croître dans les mois qui suivent l’arrêt de la prise en charge — un résultat qui, à lui seul, invalide toute comparaison d’efficience fondée sur le seul coût immédiat sans tenir compte de la trajectoire à moyen et long terme.
Ce texte réclame que toute étude d’efficience conduite en pédopsychiatrie intègre explicitement un horizon temporel d’au moins plusieurs années, les coûts de rupture de parcours et de rechute, et une mesure de la qualité de vie et du fonctionnement social de l’enfant devenu adulte, plutôt que le seul coût immédiat d’une séance ou d’un protocole. Il exige, dans le même mouvement, que soit rendue publique et soumise à un examen contradictoire indépendant la méthodologie de toute étude médico-économique invoquée pour justifier une restriction de l’offre de soins psychodynamiques ou institutionnels, tant l’expérience a montré, dans d’autres champs de la santé publique, que des arguments d’économie apparemment neutres pouvaient in fine masquer des choix de politique de santé déjà arrêtés pour d’autres raisons. L’argument des économies ne saurait, en tout état de cause, se substituer à l’exigence clinique : un enfant qui a besoin d’un accompagnement dans la durée ne devient pas moins un enfant qui a besoin d’un accompagnement dans la durée parce qu’une étude contestable en aura estimé le coût trop élevé à court terme.