La santé mentale des enfants et des adolescents constitue aujourd’hui, en France, un enjeu de santé publique majeur : la demande de soins n’a cessé de croître depuis quinze ans, tandis que l’offre de pédopsychiatrie publique se fragilise, faute de moyens humains suffisants. Rédigé par des pédopsychiatres, psychiatres, psychologues et psychanalystes, tous cliniciens et professionnels de terrain, ce livre blanc dresse un état des lieux de cette situation, met en évidence le déséquilibre d’influence qui affecte aujourd’hui l’élaboration des politiques publiques en la matière, et formule des propositions concrètes pour une pédopsychiatrie humaniste, plurielle et accessible.
Ce texte reconnaît pleinement la légitimité de la démarche scientifique et l’apport réel de la génétique et de l’imagerie cérébrale. Il affirme, dans le même mouvement, qu’une partie de ce que l’on présente, dans les recommandations officielles et le débat public, comme relevant de « la science » reste en réalité éloignée d’une démonstration réellement aboutie : chez certains acteurs de la psychiatrie biologique et computationnelle, le poids pris dans la décision publique doit moins à la solidité des résultats — on montrera, exemples à l’appui, qu’elle demeure souvent modeste — qu’à une capacité d’entraînement médiatique et institutionnel que les résultats, pris pour ce qu’ils sont, ne suffiraient pas à justifier. Cette dynamique a fragilisé la reconnaissance et le financement des psychothérapies psychodynamiques, de la psychothérapie institutionnelle, des interventions psychanalytiques, du psychodrame analytique et des approches intégratives ou développementales telles que la méthode des 3i — des interventions dont l’efficacité, documentée par des méthodes de recherche ajustées à leur nature, tient précisément à leur adaptation continue à la singularité de chaque enfant et de chaque adolescent, et dont les praticiens gagneraient, à l’égal de leurs contempteurs, à disposer des mêmes budgets et des mêmes relais. Un développement méthodologique majeur, porté depuis vingt-cinq ans par le Medical Research Council britannique, reconnaît pourtant explicitement que de telles interventions relèvent d’une catégorie scientifiquement légitime, celle des « interventions complexes », dont l’évaluation gagne à s’affranchir du seul essai contrôlé randomisé.
L’état des lieux dressé dans la première partie de ce texte couvre l’ensemble des pathologies de l’enfance et de l’adolescence — troubles aujourd’hui rassemblés sous le terme de troubles du neurodéveloppement, troubles anxieux et dépressifs, conduites suicidaires, troubles des conduites alimentaires, troubles psychotiques débutants, troubles de l’attachement, psychotraumatismes, situations de vulnérabilité sociale — et souligne le rôle ambivalent du diagnostic, réclamé à juste titre par les familles mais exposé au risque d’effets d’annonce et de surdiagnostic ; la place légitime mais circonscrite des médicaments, toujours articulée à un accompagnement psychothérapeutique et familial ; le rôle des familles comme partenaires du soin ; la fragilité de l’offre publique de proximité ; et la dimension culturelle et anthropologique irréductible de toute souffrance psychique infantile. Elle établit également que la concentration des moyens nouveaux, depuis dix ans, sur les dispositifs d’évaluation et d’orientation s’est faite au détriment des structures qui assurent le soin lui-même, et que rétablir la cohérence de l’offre suppose d’en redéployer une part — proposition que la troisième partie formule sans détour. Cette première partie s’achève sur deux questions que ce livre blanc a tenu à traiter pour elles-mêmes : le dispositif « Mon soutien psy », dont l’extension continue engage une conception rétrécie du soin psychique de l’enfant, et l’isolement et la contention des mineurs hospitalisés en psychiatrie, pratique massive, mal mesurée et très largement dépourvue de base légale, dont le recul tient d’abord à la qualité du travail d’élaboration des équipes. Elle consacre enfin un développement propre à l’inclusion des enfants en situation de handicap mental et psychique, que ce livre blanc soutient comme une avancée démocratique et éthique majeure, en distinguant rigoureusement l’insertion, l’intégration et l’inclusion, et en plaidant pour une inclusion réelle, dotée des moyens et de l’intelligence clinique qui seuls peuvent lui donner corps.
La deuxième partie développe la critique épistémologique qui fonde l’ensemble de la démarche de ce texte, sans jamais contester la légitimité de la science elle-même : elle met au jour les ressorts du populisme scientifique et du déséquilibre d’influence qui affectent aujourd’hui la décision publique, expose les limites structurelles de l’Evidence-Based Medicine et de l’essai contrôlé randomisé face à un objet développemental et singulier comme l’enfant, présente les méthodes alternatives d’évaluation — cas unique, recherche qualitative, études observationnelles en conditions réelles — et la reconnaissance décisive apportée par le Medical Research Council britannique à la catégorie des « interventions complexes » ; elle dresse également un bilan lucide des promesses, encore largement non tenues, de la psychiatrie dite de précision et du « tout cérébral ». Elle analyse les conflits d’intérêts financiers, intellectuels et émotionnels qui traversent le champ, et examine, à travers le tournant numérique et l’essor de l’intelligence artificielle en santé mentale, la façon dont cette même dynamique de la promesse se rejoue aujourd’hui sous une forme technologique nouvelle. Cette partie conclut non à l’opposition mais à l’articulation nécessaire entre psychiatrie dite de précision et psychiatrie du lien.
Les propositions formulées dans la troisième partie appellent notamment à soutenir une recherche clinique de terrain dotée de critères de validité adaptés à son objet, à refuser les arguments d’économie fondés sur des études d’efficience contestables, à restaurer la liberté thérapeutique du clinicien et le libre choix éclairé des familles, à garantir une offre de soins publique de proximité et de continuité, et à faire de la pédopsychiatrie une priorité nationale sans la couper de la psychiatrie générale. Elles appellent enfin à refonder le dispositif « Mon soutien psy » comme instrument de solidarité et non de normalisation doctrinale, et à mettre fin à l’isolement et à la contention des mineurs en finançant ce qui les fait effectivement reculer : la stabilité des équipes et le temps d’élaboration clinique. Elles appellent enfin à soutenir la politique d’inclusion en la dotant véritablement — statut des accompagnants, transformation du milieu scolaire lui-même, indicateurs de qualité et non de seule quantité — et à y associer les praticiens du soin psychique, dont la compétence sur le lien, le groupe et le travail d’équipe est précisément celle que l’inclusion réclame.
Un enfant qui ne dort plus, qui refuse l’école, qui se mutile, qui ne parle pas à l’âge attendu, qui s’isole dans les écrans, qui agresse ses camarades ou qui, à l’inverse, s’efface au point de devenir invisible : chacune de ces situations peut être décrite, aujourd’hui, dans au moins deux langages qui se sont largement disjoints l’un de l’autre. Le premier langage est celui des catégories diagnostiques, des scores aux échelles, des classifications internationales et, de plus en plus, des marqueurs biologiques et des algorithmes prédictifs promis par une psychiatrie dite « de précision ». Le second est celui de l’histoire singulière, de la relation aux parents et aux pairs, du sens du symptôme dans une trajectoire de vie, de la parole qui cherche à se dire et que la clinique du sujet — psychodynamique, institutionnelle — s’attache à recueillir.
Ces deux langages ne sont pas nécessairement ennemis. Un enfant présentant un trouble du spectre de l’autisme bénéficie à la fois d’une évaluation diagnostique rigoureuse, d’une orientation éducative adaptée et d’un accompagnement psychothérapeutique attentif à sa relation au monde ; un adolescent déprimé peut avoir besoin, selon les cas, d’un traitement médicamenteux prudent, d’une psychothérapie, d’un soutien familial et d’une attention portée au climat scolaire. Le problème n’est donc pas l’existence de ces deux langages, mais un déséquilibre construit, depuis une quinzaine d’années, entre les moyens dont disposent leurs locuteurs respectifs pour se faire entendre des pouvoirs publics, des médias et de l’opinion. Le premier langage, celui de la précision biologique, bénéficie de budgets de communication institutionnelle, de relais médiatiques puissants et d’un accès facilité aux cabinets ministériels ; le second, celui de la clinique du sujet, ne dispose que de la relation qu’il construit patiemment, un enfant et une famille à la fois, loin des plateaux de télévision et des campagnes de presse. C’est cette asymétrie, et la tentation, de plus en plus institutionnalisée, de faire du premier langage le seul langage légitime en s’appuyant sur cette asymétrie de moyens plutôt que sur la seule force de la démonstration scientifique, que ce livre blanc entend combattre.
Cette défense du pluralisme n’est pas une posture de repli corporatiste : c’est une réponse à un rapport de forces qui mérite d’être nommé sans détour. Une partie des tenants de l’exclusivité de la psychiatrie dite de précision et de l’essai contrôlé randomisé dans les recommandations officielles avancent moins sur la force de résultats établis — on verra, dans la deuxième partie, qu’ils restent, quinze ans après les annonces les plus retentissantes, singulièrement modestes — que sur un travail d’entraînement de l’opinion et des décideurs : études dont la portée est présentée bien au-delà de ce que leur méthode autorise, associations d’usagers mobilisées pour porter des conclusions que la donnée scientifique elle-même ne tranche pas encore, accès privilégié aux agences de financement et aux cabinets ministériels. Ce texte prend appui, pour l’établir, sur un faisceau convergent d’arguments épistémologiques, méthodologiques et anthropologiques développés depuis plusieurs décennies par des philosophes des sciences, des psychiatres, des chercheurs en sciences humaines et notamment en psychologie et, fait notable, par les plus grandes institutions de la recherche biomédicale elles-mêmes — au premier rang desquelles le Medical Research Council britannique, dont le cadre méthodologique consacré aux « interventions complexes » constitue aujourd’hui l’un des arguments scientifiques les plus solides en faveur d’une évaluation plurielle du soin psychique. Il s’appuie également sur l’expérience clinique quotidienne de professionnels qui, à l’inverse du portrait qu’en tracent leurs détracteurs les plus bruyants, ne travaillent pas coupés du monde et des familles, mais avec elles, dans la durée, la confiance et la discrétion — et qui ont, pour la plupart, intégré depuis longtemps l’apport du diagnostic, des classifications et, le cas échéant, des traitements pharmacologiques, sans pour autant renoncer à l’écoute du sujet et de son histoire.
La première partie de ce livre blanc dresse un état des lieux de la santé mentale des enfants et de la pédopsychiatrie en France : l’ampleur et la diversité des troubles rencontrés, le statut ambivalent du diagnostic, la place légitime mais circonscrite des médicaments, le rôle des familles comme partenaires du soin, la fragilité de l’offre de soins publique, et l’inscription de toute souffrance psychique infantile dans un contexte culturel et anthropologique qu’aucune classification ne saurait entièrement absorber. La deuxième partie développe la critique épistémologique du réductionnisme et de l’usage exclusif de l’EBM (Evidence-Based Medicine) en pédopsychiatrie, met au jour les ressorts du déséquilibre d’influence qui affecte aujourd’hui la décision publique, et en tire les conséquences pour un rééquilibrage entre psychiatrie dite de précision et psychiatrie du lien. La troisième partie formule des pr opositions concrètes : soutenir une recherche clinique de terrain dotée de critères de validité adaptés à son objet, refuser les arguments d’économie fondés sur des études contestables, restaurer la liberté thérapeutique et le libre choix des usagers, garantir une offre de soins de proximité, d’accès et de continuité, et faire de la pédopsychiatrie une priorité nationale sans la couper de la psychiatrie générale ni de la médecine de l’enfant.