Ce livre blanc a pour ambition d’éclairer avec équité un débat qui traverse la pédopsychiatrie contemporaine depuis plusieurs décennies, et de nommer avec précision ce qui, dans ce débat, relève d’un désaccord scientifique légitime et ce qui relève d’une dérive scientiste qu’aucune exigence de rigueur ne justifie — et de dire sans détour qu’une partie de cette dérive tient à un rapport de forces construit par le lobbying, la communication et des études dont la solidité ne résiste pas toujours à l’examen, plutôt que par la seule autorité de la démonstration. Les praticiens de la psychiatrie humaniste et du lien qui portent ce texte demandent, non un privilège pour leurs approches ni l’exclusion des approches concurrentes, mais que cesse un déséquilibre d’influence documenté dans ce texte, et que soit reconnue, à côté de la psychiatrie dite de précision et des thérapies protocolisées dont l’utilité est pleinement reconnue dans leur registre propre, la légitimité scientifique et clinique d’une psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent fondée sur le lien, la parole, l’histoire singulière et le travail de confiance avec les familles — y compris, on l’a rappelé, avec les parents d’enfants présentant un trouble du spectre de l’autisme, trop longtemps et trop injustement soupçonnés par une caricature qui ne correspond en rien à leur pratique réelle.
Ces praticiens ne demandent pas davantage l’inverse : ils refusent, avec la même fermeté qu’ils dénoncent le poids disproportionné du lobbying et de la communication, qu’un État partisan tranche par voie administrative, au bénéfice d’un paradigme unique, un débat que la science elle-même ne tranche pas encore — refus déjà énoncé au seuil de ce texte, et que la conclusion de ce livre blanc entend confirmer avec la même netteté.
Cette exigence de reconnaissance s’appuie, on l’a montré tout au long de ce texte, sur un faisceau convergent d’arguments qui ne sont en rien une simple défense corporatiste : les limites épistémologiques structurelles de la hiérarchie de preuves de l’Evidence-Based Medicine appliquée à un objet aussi singulier que l’enfant en développement ; les critiques anthropologiques portées, en France comme à l’international, par des auteurs aussi rigoureux que Roland Gori ou Ian Hacking ; l’aveu même du principal architecte de la psychiatrie biologique de précision américaine, Thomas Insel, quant aux résultats cliniques limités de quinze années d’investissement massif dans la seule voie biologique ; l’expérience anglaise des centres diagnostiques de troisième ligne, dont l’échec documenté au § 1.11 illustre concrètement les dangers d’une dissociation entre diagnostic et soin ; et, surtout, la reconnaissance, par l’institution même qui a inventé et diffusé mondialement l’essai contrôlé randomisé — le Medical Research Council britannique —, du statut méthodologique propre des interventions complexes, catégorie qui recouvre très exactement les interventions psychodynamiques, institutionnelles, psychanalytiques, ainsi que les approches intégratives et développementales telles que la méthode des 3i, pratiquées quotidiennement en pédopsychiatrie française.
Loin d’incarner un conservatisme nostalgique, la psychiatrie du lien que défend ce livre blanc se trouve, à y regarder de près, du côté de la modernité et de l’avenir, pour plusieurs raisons convergentes que ce texte tient à formuler explicitement au terme de son propos. La première tient à son origine même : la catégorie des interventions complexes n’est pas un legs du passé, mais une élaboration méthodologique récente, portée depuis vingt-cinq ans et affinée encore en 2021 par l’institution qui a inventé l’essai contrôlé randomisé, le Medical Research Council britannique — c’est donc une innovation scientifique de ce siècle, et non une prétendue résistance à la science, qui vient reconnaître sa légitimité. La deuxième tient à sa capacité à répondre aux défis inédits de l’époque : à l’heure où le numérique, l’intelligence artificielle et la tentation transhumaniste décrite au § 2.17 proposent à l’enfant des succédanés de relation et des promesses d’augmentation, c’est précisément la clinique du lien, de la parole et du sujet qui fournit le cadre conceptuel permettant de nommer ce que ces technologies ne peuvent offrir, et qui protège l’enfant et l’adolescent de la confusion entre soin et optimisation. La troisième tient à sa cohérence avec les avancées les plus actuelles de l’épistémologie des sciences de la complexité et des sciences du développement, qui reconnaissent, bien au-delà du seul champ psychiatrique, que les systèmes vivants et les trajectoires développementales ne se laissent pas réduire à des relations de cause à effet linéaires — de sorte que la psychiatrie du lien, loin d’être en retard sur la science, en anticipe et en accompagne aujourd’hui les développements les plus récents. La quatrième, enfin, tient à sa disponibilité au changement : cette psychiatrie a montré, tout au long de ce texte, sa capacité à intégrer le diagnostic, les classifications, les traitements pharmacologiques évalués et les outils numériques dûment validés, sans rien renier de son exigence clinique première — signe d’une discipline vivante et en mouvement, plutôt que d’une tradition figée sur elle-même. C’est cette conjonction d’une légitimité scientifique établie, d’une pertinence renouvelée face aux mutations technologiques de l’enfance et de l’adolescence, d’une cohérence avec l’état le plus actuel des sciences de la complexité et d’une capacité éprouvée d’évolution qui permet à ce livre blanc d’affirmer, sans céder à aucune facilité rhétorique, que la psychiatrie du lien n’est pas seulement légitime : elle est, pour l’enfant et l’adolescent du xxie siècle, du côté de la modernité et de l’avenir.
De cette reconnaissance découlent des conséquences pratiques précises, que ce livre blanc a voulu formuler de façon réaliste et opérationnelle plutôt que déclamatoire : soutenir une recherche clinique de terrain dotée de critères de validité adaptés à son objet ; refuser les arguments d’économie fondés sur des études d’efficience dont l’horizon temporel et les hypothèses méritent un examen contradictoire ; restaurer la liberté thérapeutique du clinicien et le droit des enfants et de leurs familles au choix éclairé de leur prise en charge ; garantir une offre de soins publique de proximité, d’accès facilité et de lien durable, en y redéployant une part des moyens que dix années de politique publique ont concentrés sur les dispositifs d’évaluation et d’orientation ; faire de la pédopsychiatrie une priorité nationale sans la couper de la psychiatrie générale ; répondre à la diversité réelle des pathologies de l’enfance par une pluralité d’approches articulées ; et intégrer pleinement la dimension culturelle et anthropologique de la souffrance de l’enfant et de l’adolescent dans la formation des professionnels comme dans la conception des politiques de santé mentale. Un enfant qui souffre n’est jamais réductible à une case d’une classification, ni à un score sur une échelle, ni à un circuit cérébral en développement, si utiles que puissent être, chacun dans son registre, ces outils de connaissance. Il est un sujet en devenir, pris dans une famille, une histoire, une culture et une époque, qui a besoin qu’on l’écoute autant qu’on le soigne, et qu’on accompagne, avec ses parents, dans la durée. C’est cette conviction, étayée par l’ensemble des arguments scientifiques, épistémologiques et cliniques rassemblés dans ce texte, que ce livre blanc soumet à la Haute Autorité de Santé, aux pouvoirs publics, et à tous ceux qui, professionnels et familles, se soucient de l’avenir de la santé mentale des enfants et des adolescents.
Les praticiens qui portent ce texte ne demandent, en définitive, ni privilège ni exception : ils demandent que soit reconnue, avec les mêmes exigences de rigueur et de transparence qu’ils s’appliquent à eux-mêmes, la place légitime d’une pédopsychiatrie du lien et de la parole aux côtés d’une pédopsychiatrie dite de précision dont ils ne contestent pas les apports mais dont ils refusent l’exclusivité, et dont ils refusent tout autant qu’elle continue de s’imposer par la communication et le lobbying plutôt que par la démonstration. Ils demandent que cessent les caricatures nourries par des conflits d’intérêts intellectuels non déclarés plutôt que par un débat scientifique loyal, tout en reconnaissant et en entendant la souffrance réelle de familles blessées par le passé qui fonde, chez certaines, des conflits d’intérêts émotionnels bien compréhensibles mais qui ne sauraient à eux seuls trancher un débat sur les pratiques actuelles ; ils demandent enfin que soit reconnu le travail quotidien, discret et sans budget de communication, qu’ils mènent en confiance avec les enfants et leurs familles. Ils demandent que le temps de l’enfant — le temps du développement, de l’attachement, de la confiance qui se construit séance après séance — soit reconnu comme une donnée clinique aussi sérieuse que n’importe quel score à une échelle standardisée. Ils demandent, enfin, que la France, qui a vu naître nombre des controverses les plus vives de ce débat, devienne aussi le lieu où se construit, dans le dialogue plutôt que dans l’anathème réciproque ou le rapport de forces médiatique, une pédopsychiatrie à la hauteur de ce que chaque enfant, quelle que soit sa souffrance, est en droit d’attendre : être entendu, être soigné, être accompagné, et demeurer, tout au long de ce chemin, le sujet de sa propre histoire plutôt que l’objet d’un protocole.
